Tanggal / Date : Inspektor / Inspector :

Kategori / Category : No. Induk / Badge :

No. Alat / Register of tools : Jabatan / position :
Pemilik / Owner : Berlaku Sampai / Valid :

Baik Tidak Baik Hasil Ukur

PEMERIKSAAN / INSPECTS N/A Keterangan / Notes
(Ok) (Not ok) (Measure)

I ELEKTRIKAL / ELECTRICAL
1 Kondisi kabel / Extension cords
2 Jalur pentanahan / Ground connection and continuity
3 Kondisi pemutus / Switch performance
4 Kondisi sirkuit kontaktor / Circuit contaktor performance
5 Tes tahanan isolasi / Megger test and continuity

II MEKANIKAL / MECHANICAL
1 Kondisi kipas / Fan condition
2 Kebocoran oli / Oil leak
3 Lain-lain / Others performance

III FISIK / FRAME

1 Kondisi fisik / Frame condition
2 Kondisi cat / Painting condition
3 Kondisi pelindung kipas / Fan guard condition
4 Kondisi penutup komponen lain2 / Other guards condition

Kesimpulan / : Tanda tangan Inspektor /

Conclusion Sign of inspector
Tanggal / Date : Inspektor / Inspector :
Nama alat / Name of tools : No. Induk / Badge :
No. Alat / Register of tools : Jabatan / position :
Pemilik / Owner : Berlaku Sampai / Valid :

Baik Tidak Baik Hasil Ukur

PEMERIKSAAN / INSPECTS N/A Keterangan / Notes
(Ok) (Not ok) (Measure)

I ELEKTRIKAL / ELECTRICAL
1 Kondisi kabel / Extension cords
2 Jalur pentanahan / Ground connection and continuity
3 Kondisi pemutus / Switch performance
4 Kondisi sirkuit kontaktor / Circuit contaktor performance
5 Kondisi colokan / Stecker
6 Tes tahanan isolasi / Megger test and continuity

II MEKANIKAL / MECHANICAL
1 Kondisi kipas / Fan condition
2 Kebocoran air / Water leak
3 Lain-lain / Others performance

III FISIK / FRAME

1 Kondisi fisik / Frame condition
2 Kondisi cat / Painting condition
3 Kondisi pelindung kipas / Fan guard condition
4 Kondisi penutup komponen lain2 / Other guards condition

Kesimpulan / : Tanda tangan Inspektor /

Conclusion Sign of inspector
Tanggal / Date : Inspektor / Inspector
Nama alat / Name of tools : No. Induk / Badge
No. Alat / Register of tools : Jabatan / position
Pemilik / Owner : Berlaku Sampai / Valid

Baik Tidak Baik Hasil Ukur

PEMERIKSAAN / INSPECTS N/A Keterangan / Notes
(Ok) (Not ok) (Measure)

I ELEKTRIKAL / ELECTRICAL
1 Kondisi kabel / Extension cords
2 Jalur pentanahan / Ground connection and continuity
3 Kondisi pemutus / Switch performance
4 Kondisi sirkuit kontaktor / Circuit contaktor performance
5 Kondisi colokan / Stecker
6 Tes tahanan isolasi / Megger test and continuity

II MEKANIKAL / MECHANICAL
1 Lain-lain / Others performance

III FISIK / FRAME

1 Kondisi fisik / Frame condition
2 Kondisi cat / Painting condition
3 Kondisi penutup komponen lain2 / Other guards condition

Kesimpulan / : Tanda tangan Inspektor /

Conclusion Sign of inspector
Tanggal / Date : Inspektor / Inspector :
Nama alat / Name of tools : No. Induk / Badge :
No. Alat / Register of tools : Jabatan / position :
Pemilik / Owner : Berlaku Sampai / Vali :

Baik Tidak Baik Hasil Ukur

PEMERIKSAAN / INSPECTS N/A Keterangan / Notes
(Ok) (Not ok) (Measure)

I ELEKTRIKAL / ELECTRICAL
1 Kondisi kabel / Extension cords
2 Jalur pentanahan / Ground connection and continuity
3 Kondisi pemutus / Switch performance
4 Kondisi pararmeter, indikasi / Metering and indication
5 Kondisi colokan / Stecker

II MEKANIKAL / MECHANICAL
1 Lain-lain / Others performance

III FISIK / FRAME

1 Kondisi fisik / Frame condition
2 Kondisi cat / Painting condition
3 kondisi penutup komponen lain2 / Other guards condition

Kesimpulan / : Tanda tangan Inspektor /

Conclusion Sign of inspector
Tanggal / Date : Inspektor / Inspector :
Nama alat / Name of tools : No. Induk / Badge :
No. Alat / Register of tools : Jabatan / position :
Pemilik / Owner : Berlaku Sampai / Valid:

Baik Tidak Baik Hasil Ukur

PEMERIKSAAN / INSPECTS N/A Keterangan / Notes
(Ok) (Not ok) (Measure)

I ELEKTRIKAL / ELECTRICAL
1 Kondisi kabel / Extension cords
2 Jalur pentanahan / Ground connection and continuity
3 Kondisi pemutus / Switch performance
4 Kondisi sirkuit kontaktor / Circuit contaktor performance
5 Kondisi pararmeter, indikasi / Metering and indication
6 Kondisi colokan / Stecker
7 Tes tahanan isolasi / Megger test and continuity

II MEKANIKAL / MECHANICAL
1 Kondisi kipas / Fan condition
2 Kondisi v-belt / V-belt condition
3 Kebocoran oli / Oil leak
4 Lain-lain / Others performance

III FISIK / FRAME

1 Kondisi fisik / Frame condition
2 Kondisi cat / Painting condition
3 Kondisi pelindung kipas / Fan guard condition
4 Kondisi pelindung v-belt / V-belt guard condition
5 kondisi penutup komponen lain2 / Other guards condition

Kesimpulan / : Tanda tangan Inspektor /

Conclusion Sign of inspector
Tanggal / Date : Inspektor / Inspector :
Nama alat / Name of tools : No. Induk / Badge :
No. Alat / Register of tools : Jabatan / position :
Pemilik / Owner : Berlaku Sampai / Valid :

Baik Tidak Baik Hasil Ukur

PEMERIKSAAN / INSPECTS N/A Keterangan / Notes
(Ok) (Not ok) (Measure)

I ELEKTRIKAL / ELECTRICAL
1 Kondisi kabel / Extension cords
2 Jalur pentanahan / Ground connection and continuity
3 Kondisi pemutus / Switch performance
4 Kondisi colokan / Stecker

II MEKANIKAL / MECHANICAL
1 Kondisi selang isap / Flexible hose condition
2 Lain-lain / Others performance

III FISIK / FRAME

1 Kondisi fisik / Frame condition
2 Kondisi cat / Painting condition
4 kondisi penutup komponen lain2 / Other guards condition

Kesimpulan / : Tanda tangan Inspektor /

Conclusion Sign of inspector
Tanggal / Date : Inspektor / Inspector :
Nama alat / Name of tools : No. Induk / Badge :
No. Alat / Register of tools : Jabatan / position :
Pemilik / Owner : Berlaku Sampai / Valid :

Baik Tidak Baik Hasil Ukur

PEMERIKSAAN / INSPECTS N/A Keterangan / Notes
(Ok) (Not ok) (Measure)

I ELEKTRIKAL / ELECTRICAL
1 Kondisi kabel / Extension cords
2 Jalur pentanahan / Ground connection and continuity
3 Kondisi colokan / Stecker
4 Tes tahanan isolasi / Megger test and continuity

II MEKANIKAL / MECHANICAL
1 Lain-lain / Others performance

III FISIK / FRAME

1 Kondisi fisik / Frame condition
2 kondisi penutup komponen lain2 / Other guards condition

Kesimpulan / : Tanda tangan Inspektor /

Conclusion Sign of inspector
Tanggal / Date :
Nama alat / Name of tools : No. Induk / Badge :
No. Alat / Register of tools : Jabatan / position :
Pemilik / Owner : Berlaku Sampai / Valid :

Baik Tidak Baik Hasil Ukur

PEMERIKSAAN / INSPECTS N/A Keterangan / Notes
(Ok) (Not ok) (Measure)

I ELEKTRIKAL / ELECTRICAL
1 Kondisi kabel / Extension cords
2 Jalur pentanahan / Ground connection and continuity
3 Kondisi pemutus / Switch performance
4 Kondisi colokan / Stecker
5 Tes tahanan isolasi / Megger test and continuity

II MEKANIKAL / MECHANICAL
1 Kebocoran air / Water leak
2 Lain-lain / Others performance

III FISIK / FRAME

1 Kondisi fisik / Frame condition
2 kondisi penutup komponen lain2 / Other guards condition

Kesimpulan / : Tanda tangan Inspektor /

Conclusion Sign of inspector
Tanggal / Date : Inspektor / Inspector :
Nama alat / Name of tools : No. Induk / Badge :
No. Alat / Register of tools : Jabatan / position :
Pemilik / Owner : Berlaku Sampai / Valid :

Baik Tidak Baik Hasil Ukur

PEMERIKSAAN / INSPECTS N/A Keterangan / Notes
(Ok) (Not ok) (Measure)

I ELEKTRIKAL / ELECTRICAL
1 Kondisi kabel / Extension cords
2 Jalur pentanahan / Ground connection and continuity
3 Kondisi pemutus / Switch performance
4 Kondisi sirkuit kontaktor / Circuit contaktor performance
5 Kondisi pararmeter, indikasi / Metering and indication
6 Kondisi colokan / Stecker
7 Tes tahanan isolasi / Megger test and continuity

II MEKANIKAL / MECHANICAL
1 Kondisi kipas / Fan condition
3 Kebocoran air / Water leak
5 Lain-lain / Others performance

III FISIK / FRAME

1 Kondisi fisik / Frame condition
2 Kondisi cat / Painting condition
3 Kondisi pelindung kipas / Fan guard condition
4 kondisi penutup komponen lain2 / Other guards condition

Kesimpulan / : Tanda tangan Inspektor /

Conclusion Sign of inspector
Tanggal / Date : Inspektor / Inspector :
Nama alat / Name of tools : No. Induk / Badge :
No. Alat / Register of tools : Jabatan / position :
Pemilik / Owner : Berlaku Sampai / Valid :

Baik Tidak Baik Hasil Ukur

PEMERIKSAAN / INSPECTS N/A Keterangan / Notes
(Ok) (Not ok) (Measure)

I ELEKTRIKAL / ELECTRICAL
1 Kondisi kabel / Extension cords
2 Jalur pentanahan / Ground connection and continuity
3 Kondisi pemutus / Switch performance
4 Kondisi colokan / Stecker
5 Tes tahanan isolasi / Megger test and continuity

II MEKANIKAL / MECHANICAL
1 Kondisi kipas / Fan condition
2 Lain-lain / Others performance

III FISIK / FRAME

1 Kondisi fisik / Frame condition
2 Kondisi pelindung kipas / Fan guard condition
3 kondisi penutup komponen lain2 / Other guards condition

Kesimpulan / : Tanda tangan Inspektor /

Conclusion Sign of inspector
Tanggal / Date : Inspektor / Inspector :
Nama alat / Name of tools : No. Induk / Badge :
No. Alat / Register of tools : Jabatan / position :
Pemilik / Owner : Berlaku Sampai / Valid :

Baik Tidak Baik Hasil Ukur

PEMERIKSAAN / INSPECTS N/A Keterangan / Notes
(Ok) (Not ok) (Measure)

I ELEKTRIKAL / ELECTRICAL
1 Manual tes trip / Push trip test
2 Test injek arus / Current injection test
3 Tes tahanan isolasi / Megger test and continuity

II MEKANIKAL / MECHANICAL
1 Lain-lain / Others performance

III FISIK / FRAME

1 Kondisi fisik / Frame condition

Kesimpulan / : Tanda tangan Inspektor /

Conclusion Sign of inspector
Tanggal / Date : Inspektor / Inspector :
Nama alat / Name of tools : No. Induk / Badge :
No. Alat / Register of tools : Jabatan / position :
Pemilik / Owner : Berlaku Sampai / Valid :

Baik Tidak Baik Hasil Ukur

PEMERIKSAAN / INSPECTS N/A Keterangan / Notes
(Ok) (Not ok) (Measure)

I ELEKTRIKAL / ELECTRICAL
1 Kondisi kabel / Extension cords
2 Jalur pentanahan / Ground connection and continuity
3 Kondisi pemutus / Switch performance
4 Kondisi sirkuit kontaktor / Circuit contaktor performance
5 Kondisi pararmeter, indikasi / Metering and indication
6 Kondisi colokan / Stecker
7 Tes tahanan isolasi / Megger test and continuity

II MEKANIKAL / MECHANICAL
1 Kondisi kipas / Fan condition
2 Kondisi v-belt / V-belt condition
3 Kebocoran oli / Oil leak
4 Kebocoran air / Water leak
5 Kebocoran bahan bakar / Fuel leak
6 Lain-lain / Others performance

III FISIK / FRAME

1 Kondisi fisik / Frame condition
2 Kondisi cat / Painting condition
3 Kondisi pelindung kipas / Fan guard condition
4 Kondisi pelindung v-belt / V-belt guard condition
5 kondisi penutup komponen lain2 / Other guards condition

Kesimpulan / : Tanda tangan Inspektor /

Conclution Sign of inspector
 INSPEKSI APAR INSPEKSI APAR
Tahun : Tahun :
Lokasi : Lokasi :

Jarum tekanan pada warna hijau

Jarum tekanan pada warna hijau

Pin / kunci dalam kondisi baik

Pin / kunci dalam kondisi baik

Posisi 120 cm dari lantai

Posisi 120 cm dari lantai

Berat sesuai spesifikasi

Berat sesuai spesifikasi

Kondisi tabung bagus

Kondisi tabung bagus

Tempat sesuai lay out

Tempat sesuai lay out

No Bulan No Bulan
Akses mudah

Akses mudah
Nama / initial

Nama / initial
Jenis APAR

Jenis APAR
Tanggal

Tanggal
Paraf

Paraf
1 Januari 1 Januari
2 Februari 2 Februari
3 Maret 3 Maret
4 April 4 April
5 Mei 5 Mei
6 Juni 6 Juni
7 Juli 7 Juli
8 Agustus 8 Agustus
9 September 9 September
10 Oktober 10 Oktober
11 November 11 November
12 Desember 12 Desember
Jenis APAR : Jenis APAR :
P : Dry powder CA : Cleaning Agent : Sesuai P : Dry powder CA : Cleaning Agent : Sesuai
CO : Carbon dioksida : Tidak sesuai CO : Carbon dioksida : Tidak sesuai
 Ukuran:
9x13cm
Bahan
Stiker Vynil
Tanggal / Date
Nama alat / Name of tools
No. Alat / Register of tools
Pemilik / Owner

Safety Shoes Ear Muff Helmet Safety Google Body Harness Keterangan / Notes
No Name
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak

Kesimpulan / : Tanda tangan Inspektor /

Conclution Sign of inspector
 INSPEKSI INSPEKSI
EYE WASH EYE WASH
Tahun : Tahun :
Lokasi : Lokasi :

Air sudah diganti setiap 30 hari sekali

Air sudah diganti setiap 30 hari sekali

Air buangan dilengkapi penampung

Air buangan dilengkapi penampung

Kondisi fisik bersih dan tidak bocor

Kondisi fisik bersih dan tidak bocor

Penempatan sesuai

Penempatan sesuai
No Bulan No Bulan
Air mengalir lancar

Air mengalir lancar

Nama / initial
Tanggal

Tanggal
Paraf

1 Januari 1 Januari
2 Februari 2 Februari
3 Maret 3 Maret
4 April 4 April
5 Mei 5 Mei
6 Juni 6 Juni
7 Juli 7 Juli
8 Agustus 8 Agustus
9 September 9 September
10 Oktober 10 Oktober
11 November 11 November
12 Desember 12 Desember
Keterangan : : Sesuai Keterangan : : Sesuai

: Tidak sesuai : Tidak sesuai

 SI
H
Nama / initial

Paraf

9
8
7
6
5
4
3
2
1
No
Tahun
Lokasi

Mei

Juli
Juni
April
:
:

Maret

Keterangan :
Januari

10 Oktober
Agustus
Februari
Bulan

12 Desember
11 November
September
Tanggal

Kondisi fisik bersih dan tidak bocor

: Sesuai
Penempatan sesuai
INSPEKSI

: Tidak sesuai
EYE WASH

Air mengalir lancar

Air buangan dilengkapi penampung

Air sudah diganti setiap 30 hari sekali

Nama / initial

Paraf
 KARTU INSPEKSI TANGGA KARTU INSPEKSI TANGGA

Tahun : No. ID : Tahun :

Lokasi : Lokasi :

Ket. Maksimum
Kondisi karet

Kondisi karet
Kondisi anak
No Bulan No Bulan

Inspektor
tangga *)
rangka *)

beban *)
Tanggal

Tanggal
Kondisi
alas *)

alas *)
1 Januari 1 Januari

2 Maret 2 Maret

3 Mei 3 Mei

4 Juli 4 Juli

5 September 5 September

6 November 6 November

*) Cara pengisian kolom: “Ok” (bila kondisi baik) *) Cara pengisian kolom: “Ok” (bila kondisi b
“X” (bila kondisi tidak baik) “X” (bila kondisi ti
“NA” (bila Not Applicable) “NA” (bila Not Ap
TU INSPEKSI TANGGA

No. ID :
Ket. Maksimum
Kondisi anak

Inspektor
rangka *)

tangga *)

beban *)
Kondisi

“Ok” (bila kondisi baik)

“X” (bila kondisi tidak baik)
“NA” (bila Not Applicable)
 INSPEKSI INSPEKSI INSPEKSI
CHAIN BLOCK CHAIN BLOCK CHAIN BLOCK
Tahun : Tahun : Tahun :
Lokasi : Lokasi : Lokasi :

Kondisi hook dilengkapi safety latch

Kondisi hook dilengkapi safety latch

Rantai dapat berputar dengan baik

Rantai dapat berputar dengan baik

Kondisi hook atas dan bawah baik

Kondisi hook atas dan bawah baik

Tidak ada kerusakan mekanikal

Tidak ada kerusakan mekanikal

Ada label safe working load

Ada label safe working load

Ada label safe working load

Rantai tidak kering

Rantai tidak kering

No Bulan No Bulan No Bulan

Nama / initial

Nama / initial
Tanggal

Tanggal

Tanggal
Paraf

Paraf
1 Januari 1 Januari 1 Januari
2 Februari 2 Februari 2 Februari
3 Maret 3 Maret 3 Maret
4 April 4 April 4 April
5 Mei 5 Mei 5 Mei
6 Juni 6 Juni 6 Juni
7 Juli 7 Juli 7 Juli
8 Agustus 8 Agustus 8 Agustus
9 September 9 September 9 September
10 Oktober 10 Oktober 10 Oktober
11 November 11 November 11 November
12 Desember 12 Desember 12 Desember
Keterangan : : Sesuai Keterangan : : Sesuai Keterangan : : Sesuai

: Tidak sesuai : Tidak sesuai : Tidak sesuai

 : Sesuai
Tidak ada kerusakan mekanikal

: Tidak sesuai
Kondisi hook atas dan bawah baik
INSPEKSI
CHAIN BLOCK
Kondisi hook dilengkapi safety latch

Rantai tidak kering

Rantai dapat berputar dengan baik

Nama / initial

Paraf