Form Inspeksi Alat

FORM INSPEKSI ALAT NO.
DOKUMEN : HSE-07/01/06
GERINDA REVISI :0
TANGGAL : 02 JANUARI 2024
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
No Aspek Yang Diperiksa Keterangan
Ya Tidak
Mesin Gerinda Listrik
Kondisi kabel harus dalam kondisi

1 baik (tidak terkelupas) dan bebas
dari sambungan
2 Kondisi ON/OFF
Penutup pelindung/ Pengaman batu

3
gerinda
4 Penutup Gear
5 Penutup Inner
6 Housing
7 Penutup Tail
Kesimpulan Hasil Inspeksi
OK Not OK
Hse Use Only
Note : Tandatangani hanya jika semua item telah diperiksa
Plant check by : Garda
Posisition :
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda
Safety PT Gurmyong Indonesia

Mr. Garda

FORM INSPEKSI ALAT NO. DOKUMEN : HSE-07/01/06
JACK HAMMER REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Jack Hammer

1 baik (tidak terkelupas) dan bebas dari
sambungan
Kondisi fisik jack hammer harus

2 dalam kondisi baik (tidak ada
retakan)
3 Kondisi switch ON/OFF
4 Mata pahat (Bit)
5 Pengunci mata pahat (Bit)
6 Baut penutup
OK Not OK
Hse Use Only
Plant check by :
Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

BOR LISTRIK REVISI :0
Departement : civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Bor Listrik

sambungan
Kondisi fisik harus dalam kondisi

2
baik (tidak ada retakan)
3 Kondisi mesin penggerak
5 Kondisi switch IN/OUT
6 Pengunci mata bor
7 Baut baut penutup
OK Not OK
Hse Use Only
Plant check by :
Position : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

BOR BATRE REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Bor Batre
sambungan
2 Kondisi mesin penggerak
4 Kondisi switch IN/OUT
5 Pengunci mata bor
6 Baut baut penutup
7 Kondisi charger batre
8 Kondisi Batre
OK Not OK
Hse Use Only
Plant check by :
Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

MESIN VIBRATOR REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Vibrator
kondisi chasis / rangka harus dalam

1
kondisi baik
2 Tutup tanki bahan bakar
3 Hose
4 Pengatur Gas
5 Selang Vibrator
6 Konektor
7 Mesin penggerak
8 Stater/ Tali stater
9 Cover mesin
OK Not OK
Hse Use Only
Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

MESIN MOLEN REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Molen

1
kondisi baik
2 Ban / Roda besi
3 Gentong Beton
5 Kondisi gear
6 Pengatur Gas
7 Handle
8 Mesin penggerak
10 Cover mesin
OK Not OK
Hse Use Only
Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

BABY ROLLER REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Baby Roller
1
kondisi baik
2 Ban / Roda besi
3 Box Gear dan Kopling
5 Kondisi gear dan rantai
6 Kemudi / Pengatur Gas
7 Fanbelt
8 Mesin penggerak
10 Cover mesin
OK Not OK
Hse Use Only

Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

MESIN BAR CUTTING REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Bar Cutting

1
kondisi baik
2 Panel Listrik
3 Dynamo
4 Saklar
5 Kabel Power
6 Pisau / Blade Cutter
7 Fanbelt
8 Gear Box
9 Cover mesin
OK Not OK
Hse Use Only

Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

MESIN BENDING REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Bending
kondisi body/ Frame harus dalam

1
kondisi baik
2 Meja Kerja
3 Adjust Stopper
4 Roller Arm
5 Bending Roller
6 Gear Box
7 Fanbelt
8 Mesin penggerak
9 Push Button
10 Cover mesin
OK Not OK
Hse Use Only

Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

BOR MAGNET REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Bor Magnet
Kondisi fisik masih bagus (tidak ada

1
keretakan)
2 Arbor
3 Mesin penggerak (motor)
4 Handle
5 Alas Magnet
6 Gear Box
7 Panel Operasi
8 Botol Coolant
9 Mata Bor
10 Kabel Power
OK Not OK
Hse Use Only

Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

CUTTING CONCRETE REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Cutting Concrete

1
keretakan)
2 Blade Cutter
3 Oil Indicator
4 Tanki Air
5 Roda
6 Fanbelt
7 Kemudi
8 RPM Mesin
9 Cover Knalpot
10 Motor Penggerak
11 Tali stater
12 Tanki Bahan Bakar
OK Not OK
Hse Use Only

Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

STAMPER KUDA REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Stamper Kuda

1
keretakan)
2 Handle Pengarah
3 Mesin Penggerak
4 Fuel Tank
5 Kaki Hentak
6 Plate Tumbuk
7 Tali Stater
OK Not OK
Hse Use Only
Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

STAMPER KODOK REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Stamper Kodok

1
keretakan)
2 Handle Pengarah
3 Mesin Penggerak
4 Fuel Tank
5 Plate Tumbuk
6 Tali Stater
OK Not OK
Hse Use Only
Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

VIBRATOR DINDING REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Vibrator Dinding
1 kondisi fisik harus dalam kondisi baik
2 Pengatur Getaran
3 Mesin penggerak
4 Kabel Power (tidak ada sambungan)
5 Plate Getar
OK Not OK
Hse Use Only
Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

BOR HILTI REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Bor Hilti

1
keretakan)
2 Handle Grip
3 Mesin penggerak (motor)
4 Ventilasi Udara (tidak tersumbat)
5 Setelan Putaran Bor
6 Switch Control
7 Kabel Power
8 Anti Slip Handle
9 Pengunci Mata Bor
OK Not OK
Hse Use Only
Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

COMPRESSOR REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Compressor

1
keretakan)
2 Tabung compressor
3 Box Switch
4 Piston Compressor
5 Fanbelt
6 Preassure Meter
7 Kabel Power
8 Valve
OK Not OK
Hse Use Only
Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

BLOWER PORTABLE REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Blower Portable
Kondisi kabel harus dalam
kondisi baik (tidak
1
terkelupas) dan bebas dari
sambungan
Kondisi fisik harus dalam

2
kondisi baik
3 Kawat Pengaman
4 Steker
6 Kipas (baling-baling)
7 Handle
8 Motor
OK Not OK
Hse Use Only

Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

STANDING MIXER REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Standing Mixer
Kondisi kabel harus dalam

1 kondisi baik (tidak terkelupas)
dan bebas dari sambungan
Kondisi fisik dalam kondisi

2
baik
3 Switch On/Off
Speed Control Switch
4 Handle Mixer
6 Stainless Steel Mixing Rod
7 Motor
OK Not OK
Hse Use Only
Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

MESIN CORING REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Coring Beton

1
keretakan)
2 Handle Pengarah
3 Gear Box
4 Kaki Penyangga
5 Column Up/down
6 Kabel Power
7 Pengunci Mata Bor
8 Switch Control
OK Not OK
Hse Use Only
Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

MESIN TROWEL REVISI :0
Departement : Civil
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Trowel

1
keretakan)
2 Handle Pengarah
3 Fuel Tank
4 Mesin Penggerak
5 Tali Stater
6 Disk
8 Switch Control
8 Armrest Bar
OK Not OK
Hse Use Only
Posisition : Safety
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

CHAIN BLOCK REVISI :0
Departement :
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Chain Block
1 Hook Top/Bottom
2 Hook Latch Top/Bottom
3 Load Chain
4 Hand Chain
5 Indicator Swl
OK Not OK
Hse Use Only
Plant check by :
Posisition :
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

LEVER BLOCK REVISI :0
Departement :
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Lever Block
1 Hook Top/Bottom
2 Hook Latch Top/Bottom
3 Load Chain
4 Hand Chain
5 Indicator Swl
6 Lever
7 Control Selector
8 Over Travel Restraint
OK Not OK
Hse Use Only
Plant check by :
Posisition :
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

CUTTING WHEEL REVISI :0
Departement :
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Cutting Wheel

1
keretakan)
2 Handle
3 Dynamo
4 Cover Dynamo
5 Cover Mata Gerinda
6 Kabel Power
OK Not OK
Hse Use Only
Plant check by :
Posisition :
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

BOR DUDUK REVISI :0
Departement :
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Bor Duduk

keretakan)
2 Handle Operasi
3 Gear Box
4 Dudukan Bor
5 Column (tiang)
6 Kabel Power
7 Meja Bor
8 Tuas Meja Up/Down
8 Pengunci Mata Bor
OK Not OK
Hse Use Only

Plant check by :
Posisition :
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

MESIN LAS REVISI :0
Departement :
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Compressor

1
keretakan)
2 Switch On/Off
3 Kabel Power
4 Socket Kabel las
5 Socket Kabel Massa
6 Indikator Ampere
7 Pengatur Ampere
8 Kipas Pendingin
9 Stang Las
10 Lubang Angin
OK Not OK
Hse Use Only

Plant check by :
Posisition :
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

MESIN LAS CO2 REVISI :0
Departement :
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Compressor
1
keretakan)
2 Switch On/Off
3 Kabel Power
4 Socket Kabel las
6 Indikator Ampere
7 Pengatur Ampere
8 Kipas Pendingin
9 Stang Las
10 Lubang Angin
11 Kondisi Tabung Gas
12 Regulator Gas
13 Selang Gas
14 Filler wire Spool (Penggulung Kawat)
15 Filler Wire Feeding
16 Flashback Arrestor
OK Not OK
Hse Use Only

Plant check by :
Posisition :
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

MESIN LAS CO2 REVISI :0
Departement :
Tanggal Inspeksi :
No. Alat :
Kondisi
Ya Tidak
Mesin Compressor
1
keretakan)
2 Switch On/Off
3 Kabel Power
4 Socket Kabel las
6 Indikator Ampere
7 Pengatur Ampere
8 Kipas Pendingin
9 Stang Las
10 Lubang Angin
11 Kondisi Tabung Gas
12 Regulator Gas
13 Selang Gas
14 Filler wire Spool (Penggulung Kawat)
15 Filler Wire Feeding
16 Flashback Arrestor
OK Not OK
Hse Use Only

Plant check by :
Posisition :
Date :
Dibuat Oleh :
Mr. Garda

Mr. Garda

Form Inspeksi Alat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Inspeksi Alat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM INSPEKSI ALAT NO.

Mesin Gerinda Listrik

Kondisi kabel harus dalam kondisi

Penutup pelindung/ Pengaman batu

Kesimpulan Hasil Inspeksi

Hse Use Only

Note : Tandatangani hanya jika semua item telah diperiksa

Plant check by : Garda

Safety PT Gurmyong Indonesia

Safety PT Gurmyong Indonesia

Kondisi kabel harus dalam kondisi

Kondisi fisik jack hammer harus

3 Kondisi switch ON/OFF

4 Mata pahat (Bit)

5 Pengunci mata pahat (Bit)

Kesimpulan Hasil Inspeksi

Hse Use Only

Note : Tandatangani hanya jika semua item telah diperiksa

Safety PT Gurmyong Indonesia

Safety PT Gurmyong Indonesia

Kondisi kabel harus dalam kondisi

Kondisi fisik harus dalam kondisi

3 Kondisi mesin penggerak

4 Kondisi switch ON/OFF

5 Kondisi switch IN/OUT

6 Pengunci mata bor

7 Baut baut penutup

Kesimpulan Hasil Inspeksi

Hse Use Only

Note : Tandatangani hanya jika semua item telah diperiksa

Safety PT Gurmyong Indonesia

Safety PT Gurmyong Indonesia

3 Kondisi switch ON/OFF

4 Kondisi switch IN/OUT

5 Pengunci mata bor

6 Baut baut penutup

7 Kondisi charger batre

Kesimpulan Hasil Inspeksi

Hse Use Only

Note : Tandatangani hanya jika semua item telah diperiksa

Safety PT Gurmyong Indonesia

Safety PT Gurmyong Indonesia

kondisi chasis / rangka harus dalam

2 Tutup tanki bahan bakar

8 Stater/ Tali stater

Kesimpulan Hasil Inspeksi

Hse Use Only

Note : Tandatangani hanya jika semua item telah diperiksa

Plant check by : Garda

Safety PT Gurmyong Indonesia

Safety PT Gurmyong Indonesia

kondisi chasis / rangka harus dalam

2 Ban / Roda besi

4 Tutup tanki bahan bakar

9 Stater/ Tali stater

Kesimpulan Hasil Inspeksi

Hse Use Only

Note : Tandatangani hanya jika semua item telah diperiksa

Plant check by : Garda

Safety PT Gurmyong Indonesia

Safety PT Gurmyong Indonesia

2 Ban / Roda besi

3 Box Gear dan Kopling