No.

Dokumen: Revisi:
Form Check List CL# 00
Inspeksi Stamper
Date/tanggal :
02 Oktober 2023

Departemen : No. Alat :

Tanggal Inspeksi : Model /Type :

KONDISI
No ITEM YANG DIPERIKSA KETERANGAN
BAIK TIDAK BAIK
1. Chasis / Rangka
2. Pegangan / Pengarah
3. Tutup tangki bahan bakar
4. Bahan bakar
5. Oli mesin
6. Pengaturan gas
7. Mesin
8. Stater
9. Baut
10. Busi
11. Kaki hentak
12. Plat tumbuk

Inspeksi Checked by Approved by

Banurusman Jefrianus Akhmad Khudri Subkhi
Safety Supervisor PT. NKP Site Engineer PT. NKP PJO-PT. NKP
Date : ............................... Date : ............................... Date : ...............................