Lampiran 14. Inspeksi Peralatan REV 03 (1) T

FORM PERSONAL WELDER TEST 2G dan 3G
PROYEK :
A. DATA PEKERJA PHOTOGRAPH

1. N A M A
2. NOMOR KTP. / KARTU PENGENAL
3. UMUR
4. GOLONGAN DARAH
5. ALAMAT SESUAI KTP.
6. ALAMAT SEMENTARA / DI TEMPAT KERJA
7. BAGIAN / GRUP PEKERJAAN MEKANIKAL / TANKI

8. CONTRACTOR
9 NO SERTIFIKAT
B. PERATURAN / TATA TERTIB
1. Welder Qualification Test PT WG-JAKON-PP KSO Proyek ………………………… memberlakukan sistem gugur. Hanya welder
yang lulus level 2G yang dapat melanjutkan ke tes level 3G.
2. Seorang welder hanya diperkenankan mengikuti satu kali tes dalam lingkungan kerja PT WG-JAKON-PP KSO
proyek …………………………
3 Welder yang tidak lulus dalam tes ini tidak diijinkan untuk melakukan pekerjaan pengelasan dalam lingkungan proyek
PT WG-Jakon-PP KSO Proyek …………………………………
4 Pada saat pelaksanaan pengujian berlangsung peserta uji wajib menggunakan alat pelindung diri seperti kap las, apron
dan sarung tangan.
5 Hasil keputusan pengujian yang dikeluarkan oleh PT. WG-Jakon-PP KSO Proyek ………………………………..
adalah bersifat mutlak.
WELDER MANDOR/ SUBCONT SHE SITE ENGINEER
PENTING :
1. LAMPIRKAN PHOTOCOPY KTP. ATAU TANDA PENGENAL LAINNYA.
2. PAS FOTO BERWARNA TERBARU UKURAN 3 X 4
3. FORM INI HARUS SUDAH DIISI DENGAN LENGKAP DAN DISERAHKAN KEPADA PT WG-JAKON-PP KSO SAAT PENGUJIAN
4. UTAMAKAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA.
HASIL PENGUJIAN
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

CHECKLIST Halaman : 1 dari 1
EXCAVATOR
PROYEK : OPERATOR :
TYPE / MEREK : NO. SIO :
KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D
NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :
MASA BERLAKU S/D TANGGAL :
Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.
Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
3 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
4 Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk kabin.
5 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat untuk diperbaiki.
RENCANA
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS TDK BGS N/A PERBAIKAN DAN KETERANGAN
REALISASI
OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN

1 MESIN
BAKAR, DLL.
2 INSTRUMEN OPERASIONAL OLI, TEMPERATUR, HANDEL, KUNCI SWING, DLL.
3 NAME PLATE TERSEDIA

4 SILINDER SWING BAIK TIDAK ADA KEMACETAN, PELUMASAN BAIK
5 TREK DAN REM PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN BAIK
6 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM
7 PENGENDALI TREK BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN / KERUSAKAN
8 HANDEL BUCKET BAIK
9 MEKANIS BUCKET TELESCOPE BUCKET TIDAK ADA KEBOCORAN
10 BUCKET TIDAK BERLOBANG, GIGI LENGKAP
11 LAMPU BAIK, BERFUNGSI
12 MANUAL BOOK TERSEDIA
13 ROTARY LAMP BERFUNGSI BAIK
14 SIRINE BERFUNGSI BAIK
15 APAR TERSEDIA
16 KLAKSON BERFUNGSI BAIK
REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :
PENGADAAN PERALATAN SAFETY OFFICER SHE SITE ENGINEER
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH : OPERATOR MANAJEMEN KONSTRUKSI
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………….. No. Revisi :0

MOBILE CONCRETE PUMP
PROYEK : OPERATOR :

Catatan :
2 Unit harus bersih waktu keluar areal proyek/ke jalan umum.
3 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
5 Dilarang membawa penumpang
RENCANA PERBAIKAN
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS TDK BGS N/A KETERANGAN
DAN REALISASI
1 Body / Cover pompa Tidak ada lubang , rusak (visual)
2 Pintu mesin (cover) Tidak ada lubang /karat , rusak (visual)
4 Spill Box / Wadah ceceran Tidak ada lubang, bocor (visual)
5 Oil filter indikator / catridge Tidak retak/rusak/ tidak bocor, berfungsi dengan baik
6 Transfer Pipe Tidak rusak / retak/ celah
7 Boom Tidak rusak / retak/ celah
8 Boom Pin Connection Tidak rusak / retak/ celah
9 Whiplash connector Tidak rusak / retak/ celah
10 End Hose Tidak rusak / retak/ celah
11 Rearview mirror Tersedia
12 Operator's vision Baik
13 Lampu depan Berfungsi
14 Pressure Gauge Dapat membaca tekanan, tidak rusak
15 Turntable Berfungsi
16 Outrigger Berfungsi
17 Lampu belakang Berfungsi
18 Rem Berfungsi
19 Klakson Berfungsi
20 APAR Tersedia
21 Gigi Transmisi Berfungsi
22 Rotary lamp Berfungsi
23 Roda Concrete Pump Dapat berputar, tidak aus
25 Rem Dapat membaca tekanan, tidak rusak

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01
MESIN PORTABLE CONCRETE PUMP

PROYEK : KONTRAKTOR :
TYPE / MEREK : TANGGAL PERIKSA :
9 10
1 4 2
8 17 21
3
18
15 16
11
19
20
6 12 13 14
7 5
35
22
29 32 31
27 30
28
23 34
24
25 33
26
HASIL PERIKSA RENCANA KETERANGAN
NO. BAGIAN YANG DIPERIKSA N/A PERBAIKAN DAN (JIKA TIDAK
BGS TDK BGS REALISASI BAGUS)
1 Body / Cover pompa Tidak ada lubang , rusak (visual)

2 Pintu mesin (cover) Tidak ada lubang /karat , rusak (visual)
4 Wadah beton (hopper) Tidak ada lubang , rusak (visual)
5 Knalpot Tidak ada retak, lubang/ rusak, berungsi dengan baik
6 Roda Concrete Pump Dapat berputar, tidak aus
7 Spill Box / Wadah ceceran Tidak ada lubang, bocor (visual)
8 Rangka Kaki (outrigger) Kuat, kokoh, tidak ada kerusakan, terpasang sesuai
9 Radiator (coller) Tidak bocor, tidak boleh kering (basah), berfungsi dengan baik, tidak kotor
10 Panel kontrol Tombol tidak rusak dan berfungsi sesuai perintah
11 Box remote control Tombol tidak rusak dan berfungsi sesuai perintah
12 Kait (latch grid) wadah beton Tidak rusak, berfungsi dengan baik
13 Rock Valve Tidak rusak, berfungsi dengan baik
14 Blok Pelumasan Tidak rusak, berfungsi dengan baik
15 Kait (latch) untuk stabilitas (kaki) Tidak rusak, berfungsi dengan baik
16 Agitator (didalam hopper) Dapat berputar /berfungsi baik, tidak rusak
18 reservoir / tabung oli hidrolik Tidak bocor/retak/ rusak, berfungsi dengan baik, level oli cukup
19 reservoir / tabung bahan bakar Tidak bocor/retak/ rusak, berfungsi dengan baik, level bahan bakar cukup
Dapat membuka/menutup, tidak macet/ tidak retak/rusak, berfungsi dengan
20 katup pra-filter bahan bakar
baik
kran/ adjusment (mengatur Dapat membuka/menutup, tidak macet/ tidak retak/rusak, berfungsi dengan
21
kecepatan pengiriman pompa beton) baik
22 Selang & Nozzle Tidak bocor, berfungsi dengan baik, seal bagus
23 Kotak/tangki air Tidak bocor, level air cukup
24 pin/pengunci kotak air Tidak rusak, dapat buka/tutup, berfungsi dengan baik
autolevel blok kontrol pompa ke Dapat membuka/menutup, tidak macet/ tidak retak/rusak, berfungsi dengan
25 hopper (ballcock) baik
26 Pompa air Visual komponen tidak rusak, berfungsi dengan baik, tidak ada kebocoran
27 Intake port Tidak rusak / retak/ celah, seal/karet bagus
28 Delivery Port Tidak rusak / retak/ celah, seal/karet bagus
29 pressure-reducing valve Dapat terbuka/menutup, tidak macet, tidak rusak'
30 Tangki tekanan pompa air Tidak bocor/ retak, tertutup
Dapat membuka/menutup, tidak macet/ tidak retak/rusak, berfungsi dengan
Kontrol level pompa air (switch)
31 baik
32 Kompresor Tekanan cukup, tidak retak/bocor,
33 Mesin (engine) Tidak rusak, berfungsi dengan baik
34 Selang & Nozzle Tidak bocor, berfungsi dengan baik, seal bagus
35 Katup Pembuangan udara Tidak rusak / retak/ celah
36 Pressure Gauge Dapat membaca tekanan, tidak rusak

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

CONCRETE BREAKER
PROYEK : OPERATOR :
Catatan :
RENCANA
REALISASI
OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR,

1 MESIN
DLL.
2 INSTRUMEN OPERASIONAL OLI, TEMPERATUR, HANDEL, KUNCI SWING, DLL.
4 SILINDER SWING BAIK TIDAK ADA KEMACETAN, PELUMASAN BAIK
5 TREK DAN REM PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN
7 PENGENDALI TREK BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
8 HANDEL BREAKER BAIK
9 MEKANIS BREAKER TELESCOPE BUCKET TIDAK ADA KEBOCORAN
10 BREAKER BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC
15 APAR TERSEDIA
REKOMENDASI DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

CHEKCLIST Halaman : 1 dari 1
ROAD ROLLER
PROYEK : PEMAKAI :
Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIM dan ada penugasan.
3
Matikan mesin dan pasang rem tangan kalau operator turun dari unit.

5 Dilarang membawa penumpang.
RENCANA
REALISASI
1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR

2 PANEL INSTRUMEN OLI, TEMPERATUR, RPM, HANDEL, DLL.
4 KOPLING & FORSNELLING BAIK
5 GIGI KOPLING BAIK, PELUMASAN BAIK
6 RODA & REM BAIK, PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN BAIK
7 CABIN OPERATOR BAIK, TEMPAT DUDUK BAIK
8 TELESCOPE BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN PADA TELESCOPE
9 POMPA AIR UNTUK PELUMASAN RODA, BAIK
10 KACA SPION BAIK
15 APAR TERSEDIA

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

CHEKCLIST Halaman : 1 dari 1
VIBRO
PROYEK : PEMAKAI :
Catatan :
3

RENCANA
REALISASI

2 PANEL INSTRUMEN OLI, TEMPERATUR, RPM, HANDEL, DLL.
4 KOPLING & FORSNELLING BAIK
5 GIGI KOPLING BAIK, PELUMASAN BAIK
8 TELESCOPE BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN PADA TELESCOPE
9 POMPA AIR UNTUK PELUMASAN RODA, BAIK
10 DRUM BAIK
11 KACA SPION BAIK
16 APAR TERSEDIA

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

BABY ROLLER
PROYEK : OPERATOR :
Catatan :
RENCANA
REALISASI
1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, WIRING, BAHAN BAKAR
2 BOX GEAR & KOPLING PELUMASAN BAIK
4 KEMUDI PERALATAN GERAK DAN HANDEL GAS BERFUNGSI
5 GEAR & RANTAI BAIK, PELUMASAN BAIK
6 FANBELT BAIK, TIDAK LONGGAR
7 KNALPOT BAIK
10 APAR TERSEDIA

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………….. No. Revisi : 01

BULLDOZER
PROYEK : OPERATOR :
NO SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :
Catatan :
4 Matikan mesin dan pasang rem tangan apabila operator turun dari unit.
6 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat untuk
diperbaiki.
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
2 INSTRUMEN OPERASIONAL OLI, TEMPERATUR, SPEEDOMETER
4 KOPLING BAIK, PELUMASAN BAIK
5 PENGENDALI TREK BAIK
6 REM BAIK
7 TREK BAIK
8 BUCKET BAIK, TIDAK BERLOBANG, PENGENDALI BUCKET BAIK
10 KACA SPION BAIK
11 KNALPOT DILENGKAPI FILTER ASAP
12 TABUNG HIDROLIK TIDAK BOCOR, TIDAK ADA REMBESAN OLI
15 APAR TERSEDIA

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………….. No. Revisi : 01

WHEEL LOADER
PROYEK : OPERATOR :
NO. SURAT IJIN ALAT KONTRAKTOR :
Catatan :
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 MESIN OLI, AIR RADIATOR, TALI KIPAS, WIRING, BAHAN BAKAR
4 HYDROLIC CILINDER KONDISI TABUNG, ADA KEBOCORAN
7 KACA SPION ADA
8 KNALPOT BAIK
9 LAMPU ROTARI, ALARM ADA DAN BERFUNGSI
10 KACA KABIN OPERATOR BERSIH DAN JELAS
11 FISIK BUCKET TIDAK BERLUBANG
12 FISIK GARPU BAIK
13 RODA BAIK TIDAK GUNDUL
14 GIGI TRANSMISI TIDAK ADA KEAUSAN
16 APAR TERSEDIA
17 KLAKSON BERFUNGSI

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………………… No. Revisi : 01

DUMP TRUCK
PROYEK : OPERATOR :
Catatan :
2 1 Operator sudah terlatih, punya SIM dan ada penugasan.
4 2 Surat-surat, STNK, Buku Kir lengkap.
3 Plat Nomor dan ban bersih pada saat keluar proyek/ke jalan.
5
7 Matikan mesin dan pasang rem tangan kalau operator turun dari Unit.
8
6
6
3
5 1
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, DLL.
2 PANEL INSTRUMEN OLI, TEMPERATUR, TEK. ANGIN, SPEEDOMETER, DLL.
3 KOPLING & PERSNELLING BAIK
4 STIR BAIK
6 LAMPU DEPAN BELAKANG, SIGN DAN REM
7 KLAKSON / KACA SPION BAIK
8 DUMP ( BUCKET ) BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN TELESCOPE
9 PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI, BAN SEREP
10 ALARM MUNDUR BERFUNGSI

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No Dokumen :
PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01
CHEKLIST Halaman : 1 dari 1

MESIN PANCANG
PROYEK : OPERATOR :
TYPE / MEREK / TAHUN : NO. SIO :
SURAT IJIN ALAT (SIA) / No. : KONTRAKTOR :
MASA BERLAKU S/D TANGGAL CHECKLIST :
Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIO dan ada penugasan.
2 Crane harus mempunyai SIA.
3 Pengecekan alat dilakukan setiap hari sebelum beroperasi.
4 Posisi alat / mesin harus rata pada saat operasi/ stand by.
8 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat
untuk diperbaiki.
RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS N/A PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN
BAKAR, DLL.
OLI, TEMPERATUR, TEKANAN ANGIN, HANDEL,

2 INSTRUMEN OPERASIONAL
KUNCI SWING, DLL.
6 PLAT DASAR TERPASANG BAIK DGN. KETEBALAN Min. 30 mm.
7 TREK / RODA RANTAI BAIK, BAUT - BAUT TERPASANG KUAT
8 PENGEREMAN BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
9 HYDROLIC STAGE BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
10 BOOM BAIK, BAUT - BAUT TERPASANG KUAT
11 DRILL MACHINE (BOR) TERPASANG KUAT, PELUMASAN BAIK
12 SLING BAIK TIDAK ADA CACAT
13 ROTARY LAMP BERFUNGS BAIK
14 SIRINE BERFUNGS BAIK
15 APAR TERSEDIA
16 KLAKSON BERFUNGS BAIK
17 DRUM SLING BAIK TIDAK KEROPOS DAN REM BERFUNGSI

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No Dokumen :
PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

MESIN PANCANG LABRANG
TYPE / MEREK / TAHUN : TANGGAL CHECKLIST :
KAPASITAS :
Catatan :
3 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat
untuk diperbaiki.
RENCANA
TDK
BGS
REALISASI

1 MESIN
BAKAR, DLL.

KUNCI SWING, DLL.
3 HAMMER TERPASANG KUAT, PELUMASAN BAIK
4 RAILING HAMMER TERPASANG KUAT
5 GEAR PELUMASAN BAIK, DILENGKAPI COVER
6 SLING BAIK TIDAK CACAT
7 DRUM SLING BAIK TIDAK KEROPOS DAN TIDAK TERBELIT
8 KUKU MACAN TERSEDIA, PEMASANGAN STANDAR
9 TIANG PENYANGGA UTAMA BAIK, SAMBUNGAN BAGUS
10 APAR TERSEDIA

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
PROYEK …………………………………………………………………….. No Dokumen :
CHECKLIST ALAT BERAT No. Revisi : 01

Halaman : 1 dari 1
MESIN BORE PILE
PROYEK : SURAT IJIN ALAT (SIA) : NO.

SUBCONT : MASA BERLAKU S/D
PEKERJAAN : OPERATOR :
TYPE : SURAT IJIN OPERATOR (SIO) : NO.
Rencana kerja yang baik,tenaga kerja profesional, peralatan, area kerja dan lingkungan kerja aman - Pekerjaan Lancar !
Biaya K-3 bisa dipertanggungjawabkan dan akan lebih murah bila dibandingkan dengan pembiayaan setelah adanya kecelakaan.
Catatan :
1 Operator sudah terlatih, mempunyai Surat Izin Operator ( SIO ) dan ada penugasan.
2 Crane harus ada Surat Izin Alat ( SIA ) yang dikeluarkan Depnaker atau Instansi yang berwewenang.
8 Apabila ada kerusakan pada unit segera dilaporkan ke penanggung jawab untuk dilakukan perbaikan.
Bulan :
NO. BAGIAN YANG DICEK HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 MESIN
DLL.HARUS DALAM KONDISI BAGUS
OLI, TEMPERATUR, TEKANAN ANGIN, HANDEL, KUNCI

SWING, DLL HARUS KONDISI BERFUNGSI
7 PENGEREMAN BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
8 TELESCOP HYDROLIC STAGE BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
10 DRILL MACHINE (BOR) TERPASANG KUAT, PELUMASAN BAIK
14 APAR TERSEDIA
Tanda tangan penanggung jawab ( Subkontraktor) setelah dilakukan pengecekan
Tanda tangan penanggung jawab ( Main Kontraktor) setelah dilakukan konfirmasi
Hasil Pengecekan harus dicantumkan pada box yang tersedia Ö Baik X Agar diperbaiki 0 Harus diperbaiki - Tidak perlu

CATATAN :
DICHECK / DILAPORKAN OLEH : PENGADAAN PERALATAN SAFETY OFFICER SHE SITE ENGINEER
OPERATOR
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

CRAWLER CRANE
PROYEK : OPERATOR :
TYPE / MEREK / TAHUN : SURAT IJIN OPERATOR (SIO) : NO.
SURAT IJIN ALAT (SIA) : NO. KONTRAKTOR :
Catatan :
10
RENCANA
REALISASI
1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR, DLL.

PENGEREMAN, KUNCI SWING, DLL.
7 LIMIT BEBAN BAIK
8 KONTRUKSI BOOM BAIK TIDAK ADA KARAT DAN RETAK
9 DRUM / RODA SLING BAIK TIDAK KEROPOS DAN REM BERFUNGSI
10 HOOK BAIK , SAFETY HOOK TERPASANG BAIK
11 ANTI TWO BLOCK BERFUNGSI BAIK
12 KACA SPION BAIK
16 APAR TERSEDIA
17 LOAD CHART TERSEDIA

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :
OPERATOR MANAJEMEN KONSTRUKSI
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
PROYEK ………………………………………………….. No Dokumen :
CHECK LIST ALAT BERAT No. Revisi :0
Halaman : 1 dari 1
CRAWLER CRANE
PROYEK : SURAT IJIN ALAT (SIA) : NO.

SUBCON : MASA BERLAKU S/D
PEKERJAAN : OPERATOR :
TYPE : SURAT IJIN OPERATOR (SIO) : NO.
Rencana kerja yang baik,tenaga kerja profesional, peralatan, area kerja dan lingkungan kerja aman - Pekerjaan Lancar !
Biaya K-3 bisa dipertanggungjawabkan dan akan lebih murah bila dibandingkan dengan pembiayaan setelah adanya kecelakaan.
Catatan :
1 Operator sudah terlatih, mempunyai Surat Izin Operator ( SIO ) dan ada penugasan.
2 Crane harus ada Surat Izin Alat ( SIA ) yang dikeluarkan Depnaker atau Instansi yang berwewenang.
10
8 Apabila ada kerusakan pada unit segera dilaporkan ke penanggung jawab untuk dilakukan perbaikan.
Bulan :
NO. BAGIAN YANG DICEK HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 MESIN
DLL.HARUS DALAM KONDISI BAGUS
OLI, TEMPERATUR, TEKANAN ANGIN, HANDEL, KUNCI

SWING, DLL HARUS KONDISI BERFUNGSI
7 LIMIT SELING KONDISI BAGUS DAN BERFUNGSI
10 HOOK / TACKLE BAIK KUNCI SELING TERPASANG
Tanda tangan penanggung jawab ( Subkontraktor) setelah dilakukan pengecekan
Tanda tangan penanggung jawab ( Main Kontraktor) setelah dilakukan konfirmasi
Hasil Pengecekan harus dicantumkan pada box yang tersedia Ö Baik X Agar diperbaiki 0 Harus diperbaiki - Tidak perlu

CATATAN :
DICHECK / DILAPORKAN OLEH : PENGADAAN PERALATAN SAFETY OFFICER SHE SITE ENGINEER
OPERATOR
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

MOBILE CRANE
PROYEK : OPERATOR :
SURAT IJIN ALAT (SIA) No. : KONTRAKTOR :
NO. POL : MASA BERLAKU S/D TANGGAL CHECKLIST :
Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIM & SIO dan ada penugasan.
5 Roda harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan raya
1 10
11
1
11
RENCANA
REALISASI
KONTROL OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN

1 MESIN
BAKAR SESUAI DENGAN PETUNJUK.
KONTROL HANDEL, PENGEREMAN, KUNCI SWING,

BERFUNGSU DENGAN BAIK
5 TELESCOPE BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

7 JACK BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC
9 LIMIT SELING BERFUNGSI DENGAN BAIK
12 OUTRIGGER BAIK
13 SPION BAIK, TIDAK PECAH
18 APAR TERSEDIA
20 RODA BAN KONDISI BAIK TDK GUNDUL, REM BERFUNGSI

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK …….……………………………….. No. Revisi : 01

UNIC CRANE
PROYEK : OPERATOR :
KAPASITAS : : MASA BERLAKU S/D
NO. POLISI : KONTRAKTOR :
Catatan :
2 Surat-surat, STNK, Buku Kir lengkap.
3 Plat Nomor dan ban bersih pada saat keluar proyek/ke jalan.
5

RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 MESIN DAN INSTRUMEN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, TEMPERATUR, BAHAN BAKAR
2 HANDEL OPERASIONAL BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

4 KABIN OPERATOR BAIK
5 TELESCOPE & BOOM BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC
6 LIMIT BEBAN BAIK
7 SLING GULUNGAN RAPIH, TIDAK CACAT, PENGEREMAN BAIK
8 HOOK BAIK, SAFETY HOOK TERPASANG
9 OUTTRIGGER BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC
10 BAN DAN REM BAIK, PENGEREMAN BAIK
11 LAMPU DEPAN, BELAKANG, SIGN
13 SPION BAIK, TIDAK PECAH
18 APAR TERSEDIA
PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI, BAN SEREP

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No Dokumen :
PROYEK………………………………………………………………………….. No. Revisi 01

MESIN PANCANG HSPD
PROYEK : OPERATOR :
SURAT IJIN ALAT (SIA) / No. : KONTRAKTOR :
MASA BERLAKU S/D TANGGAL CHECKLIST :
Catatan :
8 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat untuk
diperbaiki.
RENCANA
TDK
BGS
REALISASI
1 CRANE SLING, HOOK, LIMIT BEBAN BAIK,BOOM LENGTH
VERTICAL MOMEN
2 BAIK, BAUT- BAUT TERPASANG KUAT
MECHANISM
3 PILING PLATFORM BAIK, BAUT - BAUT TERPASANG KUAT
4 PILE CLAMPING BOX BAIK, BAUT - BAUT TERPASANG KUAT
5 MAIN CABIN BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM
6 SIDE PILING INSTALATION SET BAIK, BAUT - BAUT TERPASANG KUAT
7 ASSISTANT CANTILEVER BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
CROSS MOTION AND
8 ROTARY MECHANISM / BAIK, BAUT - BAUT TERPASANG KUAT
SHORT BASE
LONGITUDINAL MOTION
9 AND ROTARY MECHANISM / TERPASANG KUAT, PELUMASAN BAIK
LONG BASE
12 LIMIT BEBAN BAIK
13 KONTRUKSI BOOM BAIK TIDAK ADA KARAT DAN RETAK
17 KACA SPION BAIK
20 APAR TERSEDIA

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………….. No. Revisi : 01

FORKLIFT
PROYEK : OPERATOR :

Catatan :
Thimble 2 Unit harus bersih waktu keluar areal proyek/ke jalan umum.
Cable 3 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
Rubbe
r
Tape /
Biding
wire
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 MESIN OLI, AIR RADIATOR, TALI KIPAS, WIRING, BAHAN BAKAR

4 HYDROLIC CILINDER KONDISI TABUNG, ADA KEBOCORAN
7 KACA SPION ADA
8 KNALPOT BAIK
9 LAMPU ADA DAN BERFUNGSI
10 LAMPU ROTARI, ALARM ADA DAN BERFUNGSI
11 COUNTER WEIGHT BERFUNGSI DENGAN BAIK DAN UTUH
12 CANOPY COVER ADA
13 RODA BAIK TIDAK GUNDUL
14 GIGI TRANSMISI TIDAK ADA KEAUSAN
15 KLAKSON BERFUNGSI

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01

LIFT PLATFORM
PROYEK : OPERATOR :
TYPE / MEREK : NO SIO :
Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis Nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
4 Pekerja diatas maksimal 1 orang untuk pemakaian diluar dan 2 orang untuk pemakain didalam bangunan.
5 Posisi permukaan area kerja dan alat / mesin harus rata. Jangan mendorong atau menarik benda diluar
platform.
6 Lokasi tidak berdekatan dengan kabel listrik.
Perhatikan situasi / lokasi diatas.
7 Jauhkan sumber api, pemakaian api dari Battery.
8 Gunakan selalu rem bila berhenti / sedang bekerja.
9 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.
RENCANA PERBAIKAN DAN

REALISASI
1 RANTAI PELINDUNG BAIK, TIDAK KERUSAKAN
2 HANDRAIL BAIK, TIDAK KEROPOS DAN KARATAN
3 PENGUNCI HANDRAIL BAIK, BERFUNGSI
4 PEDAL PELEPAS PLATFORM BAIK, BERFUNGSI
5 OUTLET GFCI BAIK, BERFUNGSI
6 PENGONTROL PLATFORM BAIK, BERFUNGSI
7 BOX ALAT BAIK, TERKUNCI
8 ALARM KEMIRINGAN BAIK, BERFUNGSI
MANUAL PENGOPERASIAN BAIK, BERFUNGSI
9
PLATFORM
10 PENGEREMAN MANUAL BAIK, BERFUNGSI
11 BAN FLEKSIBEL BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC
12 PENAHAN LOBANG BAIK, BERFUNGSI
13 BOX PENGONTROL MESIN BAIK, TERKUNCI
14 PENGONTROL BAWAH BAIK, BERFUNGSI
15 BAN TIDAK FLEKSIBEL BAIK
16 PELEPAS REM BAIK, BERFUNGSI
17 BATTERY BAIK, PENGISIAN SECARA TERATUR
18 TANGGA NAIK TURUN BAIK, BERFUNGSI
19 KUNCI PENGAMAN BAIK, TIDAK KEROPOS DAN KARATAN

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
CHECKLIST GONDOLA SEBELUM DIGUNAKAN No. Dokumen : No. Revisi : 0 Halaman 1 dari 1
Proyek : ………………………………………………………………
Inspektor/Tanda Tangan Tipe/Kapasitas Tanggal inspeksi
Kontraktor No. Sertifikat Ijin Alat Tanggal perbaikan/perawatan
Shackl
e
Instruksi Kerja
1 Operasional gondola harus oleh operator yang memiliki sertifikat gondola dan nama
operator harus ditempelkan pada gondola Safety
lock
2 Sinyal untuk operasional harus diikuti dan dipatuhi oleh pengguna Safety
belt
3 Kapasitas angkut dan jumlah penumpang yang diijinkan diatas gondola harus jelas dan terpampang Rubber
weight
4 Tangga dan anak tangga tidak diperbolehkan berada di atas gondola Limiter
switch
5 Body harness harus dipakai ketika bekerja di atas gondola.
6 Ketika gondola tidak dioperasionalkan, power harus mati dan gondola berada di atas tanah
Large
7 Area kerja gondola dan sekitarnya harus dipasang proteksi dengan memasang barikade. hook
8 Segala temuan kerusakan/ketidaklaikan harus dilaporkan, tercatat dan segera ditindaklanjuti/diperbaiki
Bulan
No Item pemeriksaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Wire-rope Ada kerusakan? Ending grip ada?
Posisi equilibrum sesuai? Sudut wire

2 Hook bar
rope sudah benar?
3 Life-line Ada kerusakan? Sudah terinstall?
Rem berfungsi? / roda gigi sudah

4 Lifting equipments
terinstall?
Prevention equipments for over-
5 Masih berfungsi?
role
6 Hand-rails and support rails Ada kerusakan?
7 Cab tire cable Ada kerusakan? Sudah terinstall?
8 Anchor Adayang longgar?
9 Emergency attachment Ada kerusakan? Sudah terinstall?
10
Tanda tangan supervisor Kontraktor

Tanda tangan Project/Site Manager Kontraktor
Hasil inspeksi sebelum mulai digunakan harus mengikuti tanda

Siap dipakai √ Untuk diperbaiki X Diperbaiki O Not applicable: -
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………….. No. Revisi : 01

GONDOLA
KAPASITAS : TANGGAL :
Catatan :
1 Operasional gondola harus oleh operator yang memiliki sertifikat gondola dan nama operator harus ditempelkan pada gondola
Shack 2 Sinyal untuk operasional harus diikuti dan dipatuhi oleh pengguna
le
Thimble
3 Kapasitas angkut dan jumlah penumpang yang diijinkan diatas gondola harus jelas dan terpampang
Cable 4 Tangga dan anak tangga tidak diperbolehkan berada di atas gondola
Rubbe 5 Body harness harus dipakai ketika bekerja di atas gondola.
r
Tape /
Biding 6 Ketika gondola tidak dioperasionalkan, power harus mati dan gondola berada di atas tanah
wire Safety
Safety
lock 7 Area kerja gondola dan sekitarnya harus dipasang proteksi dengan memasang barikade.
belt
Rubber
8
weight Segala temuan kerusakan/ketidaklaikan harus dilaporkan, tercatat dan segera ditindaklanjuti/diperbaiki
Limiter
switch
Large
hook
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 Wire-rope Ada kerusakan? Ending grip ada?
2 Hook bar Posisi equilibrum sesuai? Sudut wire rope sudah benar?
3 Life-line Ada kerusakan? Sudah terinstall?
4 Lifting equipments Rem berfungsi? / roda gigi sudah terinstall?
5 Prevention equipments for over-role Masih berfungsi?
6 Hand-rails and support rails Ada kerusakan?

7 Cab tire cable Ada kerusakan? Sudah terinstall?
8 Anchor Adayang longgar?
9 Emergency attachment Ada kerusakan? Sudah terinstall?

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No Dokumen :
No. Revisi : 01
PROYEK ………………………………………………….. Halaman : 1 dari 1
CHECK LIST
PEMASANGAN SCAFFOLDING TOWER/ MOVABLE
1 1 1
GAMBAR : 1 3 5
0 0 0 1
2
0
1
1
6
4 0
1
0
3 0
6 7
OPENING
2 8
16 1
4
5 9 5
0
RENCANA
TDK
NO. BAGIAN SCAFFOLDING KONDISI BAGIAN SCAFFOLDING BGS N/A PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 MAIN FRAME TIDAK BENGKOK / KEROPOS, PIN PENGUNCI ADA
2 HORIZONTAL FRAME TIDAK BENGKOK / KEROPOS
3 HORIZONTAL PLATE TERPASANG KUAT SEBAGAI PELATARAN KERJA
4 CROSS BRACE TERPASANG KUAT, TIDAK BENGKOK & TERKUNCI
5 JACK BASE / U-HEAD TERPASANG KUAT SEBAGAI LEVELING
6 JOINT PIN TERPASANG KUAT/ TIDAK KENDOR
7 STAIR FRAME/ LADDER TERPASANG KUAT DILENGKAPI HANDRAIL
8 BASE PLATE TERPASANG KUAT DENGAN KONDISI RATA
9 HORIZONTAL PIPE TERPASANG KUAT DIATAS JACK BASE
TERPASANG KUAT TIDAK BENGKOK / KEROPOS
10 ANGLE PIPE SUPPORT (PEMASANGAN MAKSIMAL UNTUK 4 TRAP SCAFFOLDING DAN TIDAK
DIPERLUKAN BILA SUDAH MEMAKAI WALL TEE)
11 HANDRAIL TERPASANG KUAT DENGAN TINGGI Min. 90 Cm.

12 KLEM PIPA TERPASANG KUAT/SAMBUNGAN PIPA Min.3 KLEM
13 PELATARAN KERJA TERPASANG KUAT DENGAN LEBAR Min. 40 Cm.
14 KONDISI TANAH DASAR KONDISI TANAH RATA TIDAK MUDAH AMBLAS
15 TOE BOARD TERPASANG KELILING KETINGGIAN Min. 20 Cm.
16 WALL TEE TERPASANG 3 TRAP VERTICAL DAN HORIZONTAL
TERPASANG PIPA HORIZONTAL DAN SUDUT/SIKU
17 OPENING DI KEDUA SISINYA, PENGAMAN DIATAS OPENING
DGN. PAPAN ATAU SAFETY NET DILAPISI PLASTIK.
REM PADA RODA BERFUNGSI DENGAN BAIK
18 RODA 1 KAKI FRAME MOVABLE SCAFFOLDING TOWER
TERPASANG 1 RODA

CATATAN :
DIPERIKSA / DILAPORKAN OLEH : DIKETAHUI OLEH,
SCAFFOLDING INSPEKTOR PU SHE SITE ENGINEER
MENYETUJUI
MANAJEMEN KONSTRUKSI
CATATAN PENTING :
1. SEBELUM ADA PENGECEKAN DAN DINYATAKAN AMAN, SCAFFOLDING TIDAK BOLEH DIPAKAI.
2. TIDAK BOLEH MERUSAK ATAU MENGAMBIL BAGIAN SCAFFOLDING YANG SUDAH TERPASANG DENGAN ALASAN APAPUN.
3. PEMASANGAN SCAFFOLDING HARUS DILAKUKAN OLEH PETUGAS TERLATIH DAN SUDAH DITUGASKAN OLEH SUPERVISOR.
4. SELAMA PEMASANGAN HARUS ADA PENGAWASAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA.
No Dokumen :
No. Revisi : 01
PROYEK ………………………………………………….. Halaman : 1 dari 1
CHECK LIST
PEMASANGAN SCAFFOLDING TOWER/ MOVABLE
GAMBAR : KETERANGAN :
1. GUARDRAIL PIPE Ø1.5”
2. HORIZONTAL PLATE
3. TOE BOARD
4. STAIR FRAME/ LADDER

14 5. LEDGER HORIZONTAL PIPE
Ø1.5”
6. SWIVAL CLAMP
7. CASTER / U-HEAD/ JACK BASE
8. MAIN FRAME
9. CROSS BRACE
10. HORIZONTAL FRAME
11. TAG SCAFFOLDING
12. CATWALK/ PAPAN t = 3 Cm
13. BEBAN PENGUAT 100 Kg
14. JOIN PINT
RENCANA PERBAIKAN
NO. BAGIAN SCAFFOLDING KONDISI BAGIAN SCAFFOLDING BGS TDK BGS N/A KETERANGAN
DAN REALISASI
1 GUARDRAIL TERPASANG KUAT DENGAN TINGGI Min. 90 Cm.

2 HORIZONTAL PLATE TERPASANG KUAT SEBAGAI PELATARAN KERJA
3 TOE BOARD TERPASANG KUAT KETINGGIAN Min. 20 Cm.
4 STAIR FRAME / LADDER TERPASANG KUAT DILENGKAPI HANDRAIL
TERPASANG KUAT DIATAS JACK BASE
5 LEDGER HORIZONTAL PIPE
DAN SETIAP 2 TRAP SCAFFOLDING.
6 SWIVAL CLAMP TERPASANG KUAT/ SAMBUNGAN PIPA Min.3 KLEM
7 CASTER/ U-HEAD/ JACK BASE TERPASANG KUAT
8 MAIN FRAME TIDAK BENGKOK/ KEROPOS, PIN PENGUNCI ADA
9 CROSS BRACE TERPASANG KUAT, TIDAK BENGKOK & TERKUNCI
10 HORIZONTAL FRAME TIDAK BENGKOK/ KEROPOS
11 TAG SCAFFOLDING TERPASANG DENGAN KETERANGAN JELAS
12 CATWALK/ PAPAN t = 3 Cm. TERPASANG KUAT SEBAGAI PELATARAN KERJA
13 BEBAN PENGUAT TERPASANG 100 Kg
14 JOIN PINT TERPASANG KUAT/ TIDAK KENDOR

CATATAN :
DIPERIKSA / DILAPORKAN OLEH : DIKETAHUI OLEH,
SCAFFOLDING INSPEKTOR PU SHE SITE ENGINEER
MENYETUJUI
QAS
CATATAN PENTING :
1. SEBELUM ADA PENGECEKAN DAN DINYATAKAN AMAN, SCAFFOLDING TIDAK BOLEH DIPAKAI.
2. TIDAK BOLEH MERUSAK ATAU MENGAMBIL BAGIAN SCAFFOLDING YANG SUDAH TERPASANG DENGAN ALASAN APAPUN.
3. PEMASANGAN SCAFFOLDING HARUS DILAKUKAN OLEH PETUGAS TERLATIH DAN SUDAH DITUGASKAN OLEH SUPERVISOR.
.....................................
4. SELAMA PEMASANGAN HARUS ADA PENGAWASAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA.
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

GENSET
PROYEK : OPERATOR :
NO SURAT IJIN ALAT : :
Catatan :
7
4 Pemakai menggunakan Alat Pelindung Diri lengkap.
3 5 Posisi alat / mesin harus rata, diganjal/ditinggikan dari kemungkinan terendam air.
4
6
Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.
5 6
7
Jangan menyalakan api atau bekerja dengan api di lokasi generator.
2 8 Lakukan pengecekan alat secara berkala.

1 9 Pekerja lain selain petugas dilarang masuk ke area generator.
8
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 MESIN BAIK, OLI MESIN, AIR FILTER, FUEL FILTER OIL FILTER
2 DYNAMO STARTER BAIK BAUT - BAUT TERIKAT KUAT
3 RADIATOR BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN, TIDAK BERKERAK
4 START SWITCH BAIK, BERFUNGSI
5 FAN BELT & EXHAUST BAIK, TIDAK KENDOR
6 ACCU BAIK AIR ACCU SESUAI LEVEL
7 PANEL INDIKATOR BAIK MENUNJUKKAN FUNGSINYA
8 DYNAMO LISTRIK BAIK, KABEL-KABEL TIDAK ADA KEBOCORAN
10 TANGKI BBM BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN & KOTORAN
### 11 KNALPOT BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN, TIDAK BERKERAK
12 PANEL INDUK JOINT KABEL PAKAI KABEL SKUN, DIIKAT KUAT DAN DIISOLASI.
13 ARDE BAIK
14 MEGGER TEST BAIK
15 APAR LENGKAP DAN TERISI
16 PENERANGAN BAIK
17 PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI
18 RUMAH / PELINDUNG BAIK
19 PONDASI MESIN BAIK, MESIN DIIKAT DENGAN BAUT PENGIKAT.

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01

ELECTRIC COMPRESSOR
PROYEK :
TYPE / MEREK :
KAPASITAS :
KONTRAKTOR :
TANGGAL : ……………………………………………………
Catatan :
1 Sebelum pemakaian diinspeksi terlebih dahulu
5 Posisi alat / mesin harus rata, diganjal/ditinggikan dari kemungkinan terendam air.
6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat atau Mekanik untuk
diperbaiki.
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 PANEL LISTRIK NFB / ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK
2 GROUNDING TERPASANG BAIK
SAMBUNGAN-SAMBUNGAN DIIKAT KUAT DAN DIISOLASI DENGAN
3 KABEL POWER
BAIK, TIDAK TERTINDIH BENDA BERAT.
4 BOX SWITCH BAIK, BERFUNGSI
5 TABUNG COMPRESSOR BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN DAN KEROPOS
6 PISTON COMPRESSOR BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
7 FAN BELT BAIK, TIDAK LONGGAR
8 PRESSURE METER BAIK DAPAT MENUNJUKKAN TEKANAN ANGIN
9 VALVE BAIK, BERFUNGSI
10 MEGGER TEST BAIK, BERFUNGSI

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

TRAFO LAS
PROYEK : WELDER :
KONTRAKTOR : TANGGAL :
Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin (IJIN KERJA PANAS)
2 Tulis nama pemakai dan penanggungjawab pemakaian.
4 Harus memakai kaca mata pelindung, baju & sarung tangan pelindung dan alat pelindung diri lain pada saat
kerja api.
Posisi alat / mesin las harus rata, diganjal / ditinggikan dari kemungkinan terendam air. Klem massa
5
dipasang maksimal 3 ( tiga ) Meter dari titik las.
6
Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke pengawas alat atau mekanik untuk diperbaiki.
7
Jangan bekerja didekat benda / cairan mudah terbakar, apabila harus proteksilah terlebih dahulu.
8 Siapkan proteksi kerja api dan APAR.

9 Periksalah area kerja api bila selesai bekerja.
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 PANEL LISTRIK NFB / ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK
2 GROUNDING TERPASANG BAIK
SAMBUNGAN-SAMBUNGAN DIIKAT KUAT DAN DIISOLASI DENGAN

3 KABEL POWER
BAIK, TIDAK TERTINDIH BENDA BERAT.
JOINT KE TRAFO PAKAI KABEL SKUN DAN DIIKAT KUAT TERMASUK

4 KABEL LAS JOINT KABEL DAN DIISOLASI, KLEM MASSA MAKSIMAL 3 9 TIGA )
METER DARI TITIK PENGELASAN.
5 TOMBOL HIDUP / MATI BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK
6 STANG LAS BISA MEMEGANG KAWAT LAS DENGAN BAIK DAN TIDAK PANAS.
SARUNG TANGAN & BAIK, KONDISI SARUNG TANGAN TIDAK SOBEK, KACA KEDOK
7
KEDOK LAS TIDAK RETAK
8 MEGGER TEST BAIK
9 APAR BAIK, BERFUNGSI, VALIDITAS BERLAKU

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 0
WELDING PIPE PPR

TYPE / MEREK : TANGGAL :
Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin (IJIN KERJA PANAS)
2 Tulis nama pemakai dan penanggungjawab pemakaian.
4 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke pengawas alat atau mekanik untuk diperbaiki.
5 Jangan bekerja didekat benda / cairan mudah terbakar, apabila harus proteksilah terlebih dahulu.
6 Siapkan proteksi kerja api dan APAR.
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 WELDING TOOL BERFUNGSI BAIK

2 HEATING PLATE BERFUNGSI BAIK
3 OPERATING LAMP BERFUNGSI BAIK
4 TEMPERATUR PILOT LAMP BERFUNGSI BAIK
5 KABEL POWER STANDAR
6 APAR TERSEDIA

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01

BLANDER POTONG
PROYEK : WELDER :
KONTRAKTOR : TANGGAL :
Catatan :
2 Tulis nama pemakai dan penanggung jawab pemakaian.
4 Harus memakai kaca mata pelindung, baju & sarung tangan pelindung dan alat pelindung diri lain pada
saat kerja api.
5 Sirkulasi udara harus baik.
6 Botol harus didirikan, diikat kuat dan terlindung.
9 Tutup kran bila sudah selesai bekerja.
10 Periksalah area kerja api bila selesai bekerja.
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN DAN POSISI HARUS BERDIRI DAN

1 TABUNG ELPIJI / ACCETYLINE
DIIKAT KUAT.
BISA BEKERJA DENGAN BAIK MENUNJUKKAN TEKANAN DALAM

2 REGULATOR
TABUNG, KACA TIDAK PECAH.
3 JOINT REGULATOR KE TABUNG BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN, MEMAKAI SEALTAPE
4 FIRE BACKFLASH TERPASANG BAIK DAN BERFUNGSI
BAIK, TIDAK TERLIPAT/TERJEPIT, RETAK-RETAK DAN TIDAK ADA

KEBOCORAN, PANJANG MAKS. 15 MTR. JOINT KE REGULATOR
5 SELANG ELPIJI / ECCETYLINE
MENGGUNAKAN KLEM SELANG, SAMBUNGAN SELANG DENGAN
NOSSEL
SELALU MENEMPEL DI KRAN BOTOL ACETYLINE / ELPIJI AGAR

6 PEMBUKA BOTOL / KRAN
SIAP MENUTUP SEWAKTU-WAKTU.
BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN DAN POSISI HARUS BERDIRI DAN

7 TABUNG OXYGEN
DIIKAT KUAT.
BISA BEKERJA DENGAN BAIK MENUNJUKKAN TEKANAN DALAM

8 REGULATOR
TABUNG, KACA TIDAK PECAH.
9 KRAN REGULATOR BERFUNGSI BAIK
BAIK, TIDAK TERLIPAT/TERJEPIT, RETAK-RETAK DAN TIDAK ADA

KEBOCORAN, PANJANG MAKS. 15 MTR. JOINT KE REGULATOR
10 SELANG OXYGEN
MENGGUNAKAN KLEM SELANG, SAMBUNGAN SELANG DENGAN
NOSSEL
BAIK, TIDAK PANAS, KRAN-KRAN BISA BEKERJA DENGAN BAIK

11 STANG BLANDER
BEGITU JUGA DENGAN NOSELNYA.

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01

BAR BENDER
Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
2 Pekerja lain dilarang masuk ke areal alat Selain tenaga kerja yang bertugas.
3
Waktu pengecekan dan berhenti/selesai kerja ( tidak dipakai ) Stroom harus dalam keadaan mati.
4 Lakukan Megger Test secara berkala.

5 Posisi alat / mesin harus rata, diganjal/ditinggikan dari kemungkinan terendam air.
6
7 Areal kerja dan alat kerja harus bersih dan rapi.
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK
2 GROUNDING BAIK
3 KABEL POWER BAIK, TERLINDUNG DAN TIDAK TERTINDIH BESI
4 SAKLAR BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK
5 PUSH BOTTON BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK
6 PEDAL START BAIK, POSISI PENEMPATAN TIDAK MUDAH TERINJAK
7 ROL BAIK
8 PENJEPIT BESI BETON BAIK, ADA PIN SEBAGAI PENAHAN BESI BETON
9 DUDUKAN PIN BAIK
10 DYNAMO & GEAR BOX BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN
11 MEGGER TEST BAIK

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………………… No. Revisi : 01

BAR CUTTER
9 3
Catatan :
7
Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3
2 Pekerja lain dilarang masuk ke areal alat Selain tenaga kerja yang bertugas.
56 7 3 Waktu pengecekan dan berhenti/selesai kerja ( tidak dipakai ) Stroom harus dalam keadaan mati.
4 Lakukan Megger Test secara berkala.
6 8 5 Posisi alat / mesin harus rata, diganjal/ditinggikan dari kemungkinan terendam air.
7 Areal kerja dan alat kerja harus bersih dan rapi.
10
5 8
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
2 GROUNDING BAIK
3 DYNAMO BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN
4 SAKLAR BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK
5 KABEL POWER BAIK, TERLINDUNG DAN TIDAK TERTINDIH BESI
6 PUSH BOTTON BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK
7 HANDEL PISAU POTONG BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK
8 PISAU / BLADE CUTTER BAIK, BAUD - BAUD TIDAK KENDOR
9 FAN BELT BAIK, PENGAMAN TERPASANG BAIK
10 GEAR BOX BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN OLI
11 MEGGER TEST BAIK

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01
HAMMER DRILL
Catatan :
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung
kabel / instalasi NFB ( Stroom ) harus mati.
4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam keadaan panjang yang cukup.
5
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
2 GROUNDING BAIK
3 SWITCH BAIK
4 PAHAT ( BIT ) BAIK, PELUMAS CUKUP
5 PENGUNCI PAHAT ( BIT ) BAIK, TIDAK LONGGAR
6 BAUT - BAUT PENGIKAT BAIK, TERPASANG KUAT
SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK MEMAKAI
7 KABEL / STEKER
ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.
8 MEGGER TEST BAIK

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01

BOR LISTRIK
Catatan :
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta dilengkapi dengan ELCB, waktu
menyambung kabel / instalasi NFB ( Stroom ) harus mati.
5
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
2 GROUNDING BAIK
3 SWITCH BAIK
4 PENGUNCI MATA BOR BAIK, TIDAK LONGGAR
6 KABEL / STEKER
7 MEGGER TEST BAIK

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………….. No. Revisi : 01
GERINDA TANGAN
TYPE/MERK : TANGGAL :
Catatan :
3
Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta dilengkapi dengan ELCB, waktu
4
Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam keadaan panjang yang cukup.
5
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
2 GROUNDING BAIK
3 SWITCH BAIK
4 COVER MATA GRINDA TERPASANG BAIK
5 MATA GRINDA BAIK, TERKUNCI KUAT
7 KABEL / STEKER
8 MEGGER TEST BAIK

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01
CUTTING WHEEL
Catatan :
Pekerja wajib memakai pelindung mata.
5
6 Siapkan APAR di lokasi pemotongan dan jangan bekerja di daerah rawan kebakaran.
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI

2 GROUNDING BAIK
3 SWITCH BAIK
5 COVER MATA GRINDA TERPASANG BAIK DAN KUAT
6 DYNAMO BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN
SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK
7 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.
8 MEGGER TEST BAIK

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 0
CONCRETE CORE DRILLING

Catatan :
5
Siapkan APAR di lokasi pemotongan dan jangan bekerja di daerah rawan kebakaran.
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 DIAMOND CORE DRILL BIT BERFUNGSI BAIK

2 SPINDLE ANTILOCK COLLAR BERFUNGSI BAIK
3 SPINDLE GEARBOX BERFUNGSI BAIK
4 CM-10 MOTOR DRIVE UNIT BAIK
5 POWER CORD OF MOTOR BERFUNGSI BAIK
DRIVE UNIT
6 DRILL RIG TRACK BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN
7 DRILL RIG ANGLE TERSEDIA
ADJUSTMENTS SCREWS
8 DRILL RIG WHEELS BERFUNGSI BAIK
9 BASE PLATE BAIK
10 FOUR LEVELING SCREWS TERSEDIA
11 CRANK FEED SHAFT BERFUNGSI BAIK
12 MOTOR CLAMP BERFUNGSI BAIK
13 CR-M MOTOR CARRIAGE BERFUNGSI BAIK
WITH ROLLERS
14 BACK SUPPORT BRACES BERFUNGSI BAIK
15 TRACK SUPPORT RAILS BAIK
16 BASE PLATE ANCHOR BAIK
SLOT
17 WATER HOSE CONNECTOR BERFUNGSI BAIK

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………….. No. Revisi :0
WALL CHASER
TYPE/MERK : TANGGAL :
Catatan :
3
4
5
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
2 GROUNDING BAIK
3 SWITCH BAIK
4 COVER TERPASANG BAIK
7 KABEL / STEKER
8 MEGGER TEST BAIK
VACUUM BERFUNGSI BAIK
BAR BERFUNGSI BAIK
ANTI SLIP-BAR TERPASANG BAIK
MOTOR BERFUNGSI BAIK
TUBE BERFUNGSI BAIK
BOTTOM PLATE TERSEDIA

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK …………………………………… No. Revisi : 01
MESIN SERUT KAYU (PLANNER)

Catatan :
5
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
2 GROUNDING BAIK
3 SWITCH BAIK
4 PISAU BAIK, TERKUNCI KUAT
5 FANBELT BAIK, PELINDUNG TERPASANG
7 KABEL / STEKER
8 MEGGER TEST BAIK

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK …………………………………. No. Revisi : 01
PEMOTONG KERAMIK
PROYEK : PEMAKAI :
TYPE / MEREK : SUBCONT/ MANDOR :
Catatan :
3
4
5
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
2 GROUNDING BAIK
3 SWITCH BAIK
4 MATA POTONG KERAMIK BAIK, TERKUNCI KUAT
5 COVER TERPASANG BAIK
7 KABEL / STEKER
8 NEPPEL SELANG AIR BAIK, TIDAK TERSUMBAT
9 MEGGER TEST BAIK

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK …………………………………….. No. Revisi : 01
ENGINE WELDING
Catatan :
4 Harus memakai Kaca Mata Pelindung, Baju & Sarung Tangan Pelindung dan Alat Pelindung Diri lain
pada saat Kerja Api.
5 Posisi alat / mesin harus rata, roda diganjal dari kemungkinan mesin bergerak sendiri karena getaran.
8 Siapkan proteksi Kerja Api dan APAR.

9 Periksalah Area Kerja Api bila selesai bekerja.
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 MESIN OLI MESIN, SLANG BBM, AIR
2 TANGKI BBM BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
3 FAN BELT BAIK SAFETY COVER TERPASANG
4 BOX INSTRUMEN VOLTAGE, AMPHERE METER, SWITCH ON/OFF
5 RADIATOR BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
6 KNALPOT BAIK
7 RODA BAIK
JOINT MESIN KE PAKAI KABEL SKUN DAN DIIKAT KUAT TERMASUK
8 KABEL LAS
JOINT KABEL DAN DIISOLASI.
JOINT KE MESIN PAKAI KABEL SKUN DAN DIIKAT KUAT TERMASUK

9 KABEL MASSA
JOINT KABEL DAN DIISOLASI.
10 STANG LAS BISA MEMEGANG KAWAT LAS DENGAN BAIK DAN TIDAK PANAS.
11 KLEM MASSA BISA MENYALURKAN ARUS DENGAN BAIK DAN TIDAK PANAS.
12 PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ..…………………………………….. No. Revisi : 01

ELECTRIC CONCRETE VIBRATOR
Catatan :
3
4
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
2 GROUNDING BAIK
3 SWITCH BAIK
4 VIBRATOR BAIK, MOTOR BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN LISTRIK
5 DYNAMO BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN LISTRIK
6 KABEL / STEKER
7 MEGGER TEST BAIK

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ..………………………………………. No. Revisi : 01

SUMMERSIBLE PUMP
Catatan :
3
4
Untuk pompa yang dipasang semi permanen harus dicek berkala dan memakai automatic level
switch untuk mati hidup mesin.
5
6 Tempat ikatan pengangkat harus kuat dalam segala posisi.
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI

2 GROUNDING BAIK
3 LEVEL SWITCH BERFUNGSI DENGAN BAIK
4 DUDUKAN DAN SARINGAN BAIK DAN SARINGAN TIDAK TERSUMBAT.
5 OLI PENYEKAT BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN
6 KABEL / STEKER
ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN KEATAS.
7 SLANG JALUR AMAN, TIDAK BOCOR DAN KLEM DIIKAT KUAT
8 TALI PENGANGKAT BAIK, KONDISI TALI TIDAK MUDAH PUTUS
MEGGER TEST BAIK

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………………… No. Revisi : 01

SLING (WIRE ROP)
Catatan :
1 Periksalah sling sebelum dipakai.
1 3 2
2 Apabila anyaman sudah tidak bagus segera informasikan kepada pengawas kerja untuk segera diganti.
3 Sackhel sebagai pengunci sling harus dalam keadaan baik.

4 Gunakan tali tambahan untuk mengontrol beban dan hindarkan bekerja di daerah bertekanan angin
tinggi.
5 Jangan mengangkat lebih dari satu beban sekaligus.
5 4 6
Jangan menggantung beban diatas kecuali ada operator yang mengontrolnya.
7
Pengukuran radius kerja turut membantu menentukan panjang sling yang akan digunakan.
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 ANYAMAN SAMBUNGAN BAIK, TIDAK ADA CACAT
2 ANYAMAN SLING BAIK, TIDAK ADA KAWAT PUTUS DAN LIPATAN
3 KLEM COR BAIK, TIDAK ADA KERETAKAN
4 THIMBLE BAIK, TIDAK ADA KERETAKAN
5 KLEM SLING BAIK, TERPASANG KUAT SESUAI DIAMETERNYA.
6 SERTIFIKAT TERSEDIA

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ………………………………………. No. Revisi :0

SLING NYLON (NYLON BELT)
Catatan :
1 Periksalah nylon belt sebelum dipakai. Sling tidak boleh sobek.
2
Apabila ada yang sobek segera informasikan kepada pengawas kerja untuk segera diganti.
3 Sackhel sebagai pengunci sling harus dalam keadaan baik.

4 Gunakan tali tambahan untuk mengontrol beban dan hindarkan bekerja di daerah bertekanan angin
tinggi.
5 Jangan mengangkat lebih dari satu beban sekaligus.
6
Jangan menggantung beban diatas kecuali ada operator yang mengontrolnya.
7
Pengukuran radius kerja turut membantu menentukan panjang sling yang akan digunakan.
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 LINGKARAN BELT BAIK TIDAK CACAT
2 SAMBUNGAN BELT BAIK TIDAK CACAT
3 KONDISI BELT BAIK TIDAK CACAT DAN LABEL KAPASITAS JELAS
4 PENGAIT BELT BAIK TIDAK CACAT DAN BERFUNGSI

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01
MESIN BOR DUDUK

Tuas Penggerak Catatan :

1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab pemakaian.
3 Pekerja wajib memakai sarung tangan, dan masker.
4 Saklar/NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta dilengkapi dengan ELCB, waktu
Kabel Steker menyambung kebel/ instalasi NFB (Stroom) harus mati.
Rumah Mata Bor
5 Apabila ada kerusakan pada alat segera laporkan ke supervisor atau mekanik untuk diperbaiki.
Meja Kerja
Pengunci Mata Kerja
Dasar Mesin
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 TUAS PENGGERAK BERFUNGSI DENGAN BAIK, TIDAK MACET

2 RUMAH MATA BOR BAIK, TIDAK GOYANG, TERPASANG BENAR & RAPAT
3 MEJA KERJA BAIK, TIDAK GOYANG
4 DASAR MESIN BAIK, TIDAK GOYANG
5 PENGUNCI MATA KERJA KUAT, TIDAK AUS
6 KABEL / STEKER

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01
MESIN SENAI
Cutter Catatan :
Blade Reamer 2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
Condensor Motor
3 Pekerja wajib memakai sarung tangan, dan masker.
4 Saklar/NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta dilengkapi dengan ELCB, waktu
menyambung kebel/ instalasi NFB (Stroom) harus mati.
Switch Power
Spindle
Kabel / Steker
RENCANA PERBAIKAN
DAN REALISASI
1 SWITCH POWER BERFUNGSI DENGAN BAIK, TIDAK MACET

2 CONDENSOR MOTOR BERFUNGSI DENGAN BAIK
3 CUTTER TERPASANG KUAT, TIDAK TUMPUL
4 BLADE REAMER TERPASANG KUAT
5 SPINDLE BERFUNGSI DENGAN BAIK, TIDAK AUS
6 CEKAM / RAGUM BERFUNGSI DENGAN BAIK, TIDAK AUS
7 KABEL / STEKER

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01
MESIN MOLEN PORTABLE

a Catatan :
3 Pekerja wajib memakai sarung tangan, masker, sepatu safety
b
d

1 MOTOR PENGGERAK BERFUNGSI DENGAN BAIK, TIDAK RUSAK

a RADIATOR BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN, LEVEL AIR CUKUP
b TANGKI BBM BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN, ISI BBM CUKUP
c MESIN OLI MESIN, SLANG BBM, AIR
d KNALPOT TIDAK ADA RUSAK, RETAK, BERFUNGSI BAIK
2 RODA MESIN ADUK TIDAK AUS, RETAK /BERKARAT , BERPUTAR LANCAR
3 KERANGKA TIDAK RUSAK
4 BATANG TARIK MESIN BERFUNGSI DENGAN BAIK, TIDAK RUSAK
5 KUNCI RODA PEMBALIK DAPAT BERGERAK/ BERPUTAR, TIDAK ADA KERUSAKAN
6 RODA PEMBALIK TABUNG DAPAT BERGERAK/ BERPUTAR, TIDAK ADA KERUSAKAN
7 TABUNG ADUK TIDAK ADA LUBANG

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH : MANAJEMEN KONSTRUKSI
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
KETERANGAN
(JIKA TIDAK
BAGUS)
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01
MESIN BUCKET COR

Catatan :
3 Pekerja wajib memakai sarung tangan, masker, sepatu safety

1 PLATFORM KOKOH BAIK
2 DILENGKAPI RAILING BAIK
3 TUAS OLI MESIN, SLANG BBM, AIR
4 KATUP TIDAK ADA RUSAK, RETAK, BERFUNGSI BAIK
5 KERANGKA TIDAK RUSAK
6 BATANG TARIK MESIN BERFUNGSI DENGAN BAIK, TIDAK RUSAK
7 ANKUR TIDAK RUSAK

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
KETERANGAN
(JIKA TIDAK
BAGUS)
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01
BLOWER PORTABLE
LAJU ALIR / KECEPATAN :
5 11
Catatan :
4
10 1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab pemakaian.
1
3 Pekerja wajib memakai sarung tangan, sepatu safety
2 3 5 Saklar/NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kebel/
instalasi NFB (Stroom) harus mati.
6 Pastikan blower berada pada permukaan yang kering dan rata
9 6
7 Jangan beroperasi dengan adanya bahan peledak dan / atau asap atau cairan yang mudah terbakar
8 Untuk melindungi dari sengatan listrik, jangan membenamkan kipas, kabel atau steker ke dalam air atau cairan
lainnya
8
7

1 SPEFIKASI/ LABEL BAHAYA TERPASANG

2 SAFETY GRILL (INLET) TIDAK ADA YANG LEPAS/ RUSAK
3 SAFETY GRIL (DISCHARGE) TIDAK ADA YANG LEPAS/ RUSAK
4 SAKLAR PENGAMAN TIDAK RUSAK , BERFUNGSI BAIK
5 HANDLE TIDAK RUSAK/PATAH
6 BODY BLOWER TIDAK ADA LUBANG/ CACAT/KARAT
7 KAKI PENUNJANG TIDAK ADA RUSAK/ PATAH
8 KARET SEPARU TIDAK ADA PERBUAHAN BENTUK/RUSAK , BERFUNGSI BAIK
9 BALING-BALING TIDAK ADA YANG RUSAK/ PATAH, DAPAT BERPUTAR LANCAR
10 MOTOR TIDAK RUSAK, BERFUNGSI DENGAN BAIK, SUARA NORMAL
11 SAKLAR PEMICU ON/OFF BERFUNGSI DENGAN BAIK, TIDAK MACET
12 KABEL POWER /STEKER SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK MEMAKAI
13 BAUT/SEKRUP TERPASANG KUAT, TIDAK AUS

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
KETERANGAN
(JIKA TIDAK
BAGUS)
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01
CHAINBLOCK
KAPASITAS :
Catatan :
HOOK ATAS (ANCOR) 1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab pemakaian.
HOOK LATCH
RUMAH HOIST 3 Pekerja wajib memakai sarung tangan, sepatu safety
4 Sebelum mengoperasikan Chainblock, pastikan berat muatan tidak melebihi kapasitas
RANTAI BEBAN GEAR BOX
6 Jangan mengangkat atau membawa orang. Orang bisa jatuh dan menderita cedera parah
KONEKTOR LONGGAR
HOOK BAWAH
(BEBAN) RANTAI LONGGAR
UNTUK MENURUNKAN HOOK UNTUK MENAIKAN HOOK

BEBAN, TARIK BAGIAN RANTAI BEBAN, TARIK BAGIAN RANTAI
INI INI
RANTAI TANGAN
(HAND CHAIN)

1 HOOK ATAS TIDAK KARAT, LUBANG/DEFORMASI, BERPUTAR LANCAR

2 HOOK LATCH TERPASANG, BERFUNGSI BAIK (BUKA/TUTUP)
3 RANTAI BEBAN TIDAK TERBELIT/CACAT/BENGKOK, PELUMASAN CUKUP,KOROSI
4 RUMAH HOIST TIDAK RUSAK/LUBANG/ KARAT
5 RANTAI TANGAN TIDAK TERBELIT/CACAT/BENGKOK, PELUMASAN CUKUP, KOROSI
6 HOOK BAWAH TIDAK KARAT/LUBANG/DEFORMASI, BERPUTAR LANCAR
7 GEARBOX TIDAK RUSAK/PATAH, PELUMASAN CUKUP, BERFUNGSI BAIK
8 BRAKE (REM) TIDAK RUSAK/PATAH, PELUMASAN CUKUP, BERFUNGSI BAIK
9 BAUT, MUR, PIN TERPASANG, KUAT, TIDAK RUSAK/KOROSI
10 SERTIFIKAT TERSEDIA

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
KETERANGAN
(JIKA TIDAK
BAGUS)
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01
HANDPALLET
KAPASITAS :
4 1
Catatan :
9
2 2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
10
4 Sebelum mengoperasikan Hand Pallet, pastikan berat muatan tidak melebihi kapasitas
8 7
6 Jangan mengangkat atau membawa orang. Orang bisa jatuh dan menderita cedera parah
7 Jangan menggunakan truk dengan beban yang tidak stabil dan tidak seimbang.
11 3
5 4 6

1 TUAS (LEVER) TIDAK ADA PERUBAHAN BENTUK/KERUSAKAN, BERFUNGSI BAIK

2 LENGAN (HADNLE) TIDAK RUSAK, BERFUNGSI BAIK
3 POMPA HIDROLIK TIDAK ADA KEBOCORAN OLI, RETAK
4 PIN PENGUNCI TIDAK RUSAK/ TERLEPAS/TERPASANG KUAT
5 RODA KEMUDI (DEPAN) TIDAK AUS, RETAK /BERKARAT , BERPUTAR LANCAR
6 RODA BEBAN (BELAKANG) TIDAK AUS, RETAK /BERKARAT , BERPUTAR LANCAR
7 FORK TIDAK ADA PERBUAHAN BENTUK/RUSAK, BERFUNGSI NAIK/TURUN
8 FRAME TIDAK ADA PERUBAHAN BENTUK/RUSAK , BERFUNGSI BAIK
9 PISTON TIDAK ADA PERUBAHAN BENTUK/RETAK, BERFUNGSI BAIK
10 SPRING TIDAK ADA PERUBAHAN BENTUK/PATAH, BERFUNGSI BAIK
11 KATUP / VALVE TIDAK ADA PERUBAHAN BENTUK, BERFUNGSI BAIK

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
KETERANGAN
(JIKA TIDAK
BAGUS)
DAFTAR PERIKSA / CHECKLIST MINGGUAN
INSPEKSI TERMINAL MATERIAL
Nomor : Tanggal :
Kondisi
No Uraian Keterangan
Ya Tidak
I UMUM
1 Pemasangan terminal sesuai gambar shop drawing / IK yang
disetujui
2 Railing terpasang kuat dan tidak rusak / goyang
3 Jumlah sling ada 4 dan kondisi baik
4 Sling dalam keadaan terikat kencang dan tidak cacat
5 Kondisi hollow tidak bengkok / patah
6 Support terpasang baik dan tidak goyang
7 Plat baja yang digunakan dengan ketebalan 5 mm, dalam
keadaan baik dan tidak berlubang / rapuh
8 Akses menuju terminal, bebas tumpukan material dan sampah
II HASIL PEMERIKSAAN
Terminal material layak / tidak layak * digunakan
*) coret yang tidak benar
III CATATAN
DIPERIKSA / DILAPORKAN OLEH : DISETUJUI OLEH,
SCAFFOLDING INSPEKTOR SHE/SO SITE ENGINEER
DIKETAHUI OLEH,
DAFTAR PERIKSA / CHECKLIST MINGGUAN
INSPEKSI TERMINAL PCH
Nomor : Tanggal :
Kondisi
No Uraian Keterangan
Ya Tidak
I UMUM
1 Pemasangan terminal sesuai gambar shop drawing / IK yang
disetujui
2 IWF 150 tidak bengkok atau patah
3 IWF 250 tidak bengkok atau patah
4 UNP 150 tidak bengkok atau patah
5 Jumlah support sebanyak 8 pcs
6 Support terpasang baik dan tidak goyang / rigid (penggunaan U-
head dan Jack base)
7 Scaffolding untuk akses kerja standar (checklist scaffolding
terlampir)
8 Akses menuju terminal, bebas tumpukan material dan sampah
II HASIL PEMERIKSAAN
Terminal PCH layak / tidak layak * digunakan
*) coret yang tidak benar
III CATATAN
DIPERIKSA / DILAPORKAN OLEH : DISETUJUI OLEH,
SCAFFOLDING INSPEKTOR SHE/SO SITE ENGINEER
DIKETAHUI OLEH,
No. Dokumen :
PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01
PANEL LISTRIK
9 12 Catatan :
8
11 1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab pemakaian.
6 2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
5 4 Apabila ada kerusakan pada alat segera laporkan ke supervisor atau mekanik untuk diperbaiki.
14
4 5 Saklar/NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung
3 kebel/ instalasi NFB (Stroom) harus mati.
13 15 7 Penempatan panel listrik jauh dari air, b3, bahan mudah terbakar diletakkan diarea kering
8 Kabel tambahan / extention ke panel harus digantung
2
10 16
17

BAGIAN LUAR PANEL
1 LAMPU INDIKATOR LAMPU MENYALA
2 SOKET / STOPKONTAK OUTDOOR, TIDAK RUSAK
3 CASING/ BODY PANEL TIDAK ADA LUBANG / RUSAK / CACAT
4 PINTU PANEL DAPAT TERBUKA / TERTUTUP, TIDAK MACET, TIDAK KARAT
5 KUNCI PANEL DAPAT BERFUNGSI DENGAN BAIK
6 LABEL BAHAYA / PIC PANEL TERPASANG, BAIK
7 KABEL 3 X2,5 / 3 X 1,5 mm2 TIDAK TERKELUPAS, TIDAK ADA SAMBUNGAN
8 RANGKA PANEL TIDAK RUSAK / KARAT
9 ATAP PANEL TIDAK RUSAK / BOCOR/LUBANG
10 KAKI PANEL TIDAK RUSAK / KARAT
BAGIAN DALAM
11 MCB 3 FASE TIDAK RUSAK, BERFUNGSI DENGAN BAIK
12 RELL MCB TIDAK RUSAK, BERFUNGSI DENGAN BAIK
13 MCCB/BREAKER TIDAK RUSAK, BERFUNGSI DENGAN BAIK
14 ELCB TIDAK RUSAK, BERFUNGSI DENGAN BAIK
15 PUSBAR NETRAL TIDAK RUSAK, BERFUNGSI DENGAN BAIK
16 PUSBAR GROUNDING TIDAK RUSAK, BERFUNGSI DENGAN BAIK
17 KABEL 3 X2,5 / 3 X 1,5 mm2 TIDAK TERKELUPAS, TIDAK ADA SAMBUNGAN

CATATAN :
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
STORING
KETERANGAN
(JIKA TIDAK
BAGUS)

Lampiran 14. Inspeksi Peralatan REV 03 (1) T

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 14. Inspeksi Peralatan REV 03 (1) T

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PERSONAL WELDER TEST 2G dan 3G

A. DATA PEKERJA PHOTOGRAPH

6. ALAMAT SEMENTARA / DI TEMPAT KERJA

7. BAGIAN / GRUP PEKERJAAN MEKANIKAL / TANKI

WELDER MANDOR/ SUBCONT SHE SITE ENGINEER

PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN

2 INSTRUMEN OPERASIONAL OLI, TEMPERATUR, HANDEL, KUNCI SWING, DLL.

3 NAME PLATE TERSEDIA

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

PENGADAAN PERALATAN SAFETY OFFICER SHE SITE ENGINEER

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : OPERATOR MANAJEMEN KONSTRUKSI

PROYEK ……………………………………….. No. Revisi :0

TYPE / MEREK : NO. SIO :

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

PENGADAAN PERALATAN SAFETY OFFICER SHE SITE ENGINEER

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : OPERATOR MANAJEMEN KONSTRUKSI

PROYEK ……………………………………… No. Revisi : 01

CHECKLIST Halaman : 1 dari 1

MESIN PORTABLE CONCRETE PUMP

1 Body / Cover pompa Tidak ada lubang , rusak (visual)

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

PENGADAAN PERALATAN SAFETY OFFICER SHE SITE ENGINEER

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : OPERATOR MANAJEMEN KONSTRUKSI

PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR,

REKOMENDASI DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

PENGADAAN PERALATAN SAFETY OFFICER SHE SITE ENGINEER

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : OPERATOR MANAJEMEN KONSTRUKSI

PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

4 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

PENGADAAN PERALATAN SAFETY OFFICER SHE SITE ENGINEER

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : OPERATOR MANAJEMEN KONSTRUKSI

PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

4 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

PENGADAAN PERALATAN SAFETY OFFICER SHE SITE ENGINEER

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : OPERATOR MANAJEMEN KONSTRUKSI

PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

PENGADAAN PERALATAN SAFETY OFFICER SHE SITE ENGINEER

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : OPERATOR MANAJEMEN KONSTRUKSI

PROYEK ……………………………………….. No. Revisi : 01

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

PENGADAAN PERALATAN SAFETY OFFICER SHE SITE ENGINEER

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : OPERATOR MANAJEMEN KONSTRUKSI

PROYEK ……………………………………….. No. Revisi : 01

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

PENGADAAN PERALATAN SAFETY OFFICER SHE SITE ENGINEER

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : OPERATOR MANAJEMEN KONSTRUKSI

PROYEK ………………………………………… No. Revisi : 01

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

PENGADAAN PERALATAN SAFETY OFFICER SHE SITE ENGINEER

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : OPERATOR MANAJEMEN KONSTRUKSI

PROYEK ………………………………………………….. No. Revisi : 01

CHEKLIST Halaman : 1 dari 1

OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN

OLI, TEMPERATUR, TEKANAN ANGIN, HANDEL,

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

PENGADAAN PERALATAN SAFETY OFFICER SHE SITE ENGINEER