No.

Dokumen : HSE-AG/F-I/001

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

EXCAVATOR Date Isued : 23/09/2022

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

KONTRAKTOR :

TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
3 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
4 Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk
kabin.
5 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke
pengawas alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR,

1 MESIN
DLL.

2 INSTRUMEN OPERASIONAL OLI, TEMPERATUR, HANDEL, KUNCI SWING, DLL.

3 SILINDER SWING BAIK TIDAK ADA KEMACETAN, PELUMASAN BAIK
4 TREK DAN REM PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN BAIK
5 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM
6 PENGENDALI TREK BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN / KERUSAKAN

7 HANDEL BUCKET BAIK

8 MEKANIS BUCKET TELESCOPE BUCKET TIDAK ADA KEBOCORAN

9 BUCKET TIDAK BERLOBANG, GIGI LENGKAP
10 LAMPU BAIK, BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : MENGETAHUI :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR HSE SUPERVISOR
 No. Dokumen : HSE-AG/F-I/002

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

CONCRETE BREAKER Date Isued : 23/09/2022

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

KONTRAKTOR :

TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
3 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk
4
kabin.
5 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke
pengawas alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK PERBAIKAN
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS KETERANGAN
BGS DAN
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR, DLL.

2 INSTRUMEN OPERASIONAL OLI, TEMPERATUR, HANDEL, KUNCI SWING, DLL.

3 SILINDER SWING BAIK TIDAK ADA KEMACETAN, PELUMASAN BAIK
4 TREK DAN REM PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN
5 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM
6 PENGENDALI TREK BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN

7 HANDEL BREAKER BAIK

8 MEKANIS BREAKER TELESCOPE BUCKET TIDAK ADA KEBOCORAN

9 BREAKER BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

10 LAMPU BAIK, BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : MENGETAHUI :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR HSE SUPERVISOR
 No. Dokumen : HSE-AG/F-I/003

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

BULLDOZER Date Isued : 23/09/2022

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

KONTRAKTOR

TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
3 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
4 Matikan mesin dan pasang rem tangan kalau operator turun dari
unit.
5 Dilarang membawa penumpang.
6 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR

2 INSTRUMEN OPERASIONAL OLI, TEMPERATUR, SPEEDOMETER

3 KOPLING BAIK, PELUMASAN BAIK

4 PENGENDALI TREK BAIK

5 REM BAIK

6 TREK BAIK

7 BUCKET BAIK, TIDAK BERLOBANG, PENGENDALI BUCKET BAIK

8 CABIN OPERATOR BAIK, TEMPAT DUDUK BAIK

9 KACA SPION BAIK

10 KNALPOT DILENGKAPI FILTER ASAP

11 TABUNG HIDROLIK TIDAK BOCOR, TIDAK ADA REMBESAN OLI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : MENGETAHUI :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR HSE SUPERVISOR
 No. Dokumen : HSE-AG/F-I/004

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

DUMP TRUCK Date Isued : 23/09/2022

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIM :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

KONTRAKTOR :

TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
2 1 Driver sudah terlatih, punya SIM dan ada penugasan.
4
2 Surat-surat, STNK, Buku Kir lengkap.
3 Plat Nomor dan ban bersih pada saat keluar proyek/ke jalan.
4 Jika parkir di jalan menurun Roda harus diganjal.
7
8 5 Matikan mesin dan pasang rem tangan kalau operator turun
dari Unit.

6 6 Dilarang membawa penumpang.

6 7 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.
3
5
1

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, DLL.

2 PANEL INSTRUMEN OLI, TEMPERATUR, TEK. ANGIN, SPEEDOMETER, DLL.
3 KOPLING & PERSNELLING BAIK

4 STIR BAIK
5 RODA & REM BAIK, PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN BAIK

6 LAMPU DEPAN BELAKANG, SIGN DAN REM

7 KLAKSON / KACA SPION BAIK
8 DUMP ( BUCKET ) BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN TELESCOPE

9 PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI, BAN SEREP

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : MENGETAHUI :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR HSE SUPERVISOR
 No. Dokumen : HSE-AG/F-I/001

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

EXCAVATOR Date Isued : 23/09/2022

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

KONTRAKTOR :

TANGGAL :

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR,
1 KABIN DAN BODY
DLL.

2 KONDISI BAN KONDISI FISIK, KELURUSAN TEKANAN DAN SEKRUP

3 SISTEM KEMUDI SISTEM PENGOPERASIAN
4 ALARM MUNDUR FUNGSI
5 TUAS KEMUDI PENGOPERASIAN, BENGKOK, PATAH
6 KLAKSON FUNGSI, KOTORAN

7 KNALPOT/MUFFER SUARA, KERUSAKAN

8 LAMPU STOP, SEIN FUNGSI, KERUSAKAN, PENEMPATAN

9 KACA DEPAN, SPION FUNGSI, PENEMPATAN
10 REM (KAKI, PARKIR, EMERGENCY FUNGSI, VOL MINYAK REM
11 INSTRUMEN PANEL BBM. KECEPATAN, TEMP. MESIN
12 WIPER DAN KACA FUNGSI DAN KERUSAKAN
13 PEDAL/ KOPLONG REM BENGKOK, KERUSAKAN
14 UJI FISIK REM AUS, KERUSAKAN
15 TREK DAN REM PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN BAIK
16 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM
17 PENGENDALI TREK BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN / KERUSAKAN
18 HANDEL BUCKET BAIK
19 MEKANIS BUCKET TELESCOPE BUCKET TIDAK ADA KEBOCORAN

20 BUCKET TIDAK BERLOBANG, GIGI LENGKAP

21 LAMPU BAIK, BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DICHECK / DILAPORKAN OLEH : MENGETAHUI :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR HSE SUPERVISOR
 No. Dokumen : : HSE-AG/F-I/005

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

APAR Date Issued : : 23/09/2022

DEPT/SECTION : LOKASI :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

KAPASITAS :

NO. APAR

Catatan :
Setiap APAR wajib diperiksa setidaknya setiap 6 (enam )
bulan

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN BGS PERBAIKAN KETERANGAN
BGS
DAN REALISASI

1 PRESSURE GAUGE

2 DISCHARGE LEVER

3 DISCHARGE LOCKING PIN AND SEAL

4 DISCHARGE HOSE

5 DISCHARGE NOZZLE

6 CARRYING HANDLE

7 BODY

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
HSE