Hosprta.

ls
SURAT KETERANGA N
LEITER OF STATEM EN T
No :1372 I SHKJ - MR /3 / 202
1

Yang bertanda tangan dibawah inimenerangkan bahwa:

'l'he undersigned below explains that:
I. Nama / Name Hasan

2. NIK / Identification Number 3173071708730001

J. Tempat, tgl lahir IPlace, Date of Birth Banyumas, 17-08-1973

4. Jenis Kelamin ISex Laki- laki I Male

5. Pekerjaan Buruh Harian Lepas

6. Alamat / Address JI . Palmerah Utara

I RT/RW :002/0
016 Kel. Palmerah
Kec. Palmerah

(selanjutnya disebut "Pasien ")

(hereinafter referred to as Patient ")

Pasien telah menjalani pemeriksaan yang dilakukan oleh Siloam Hospilals Kebon Jeruk meliputi:
Patient underwent the following examination(s) at Siloam Hospitals Kebon Jeruk

Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Aasil Pemeriksaan

Date of Examination 1)1pe of Exa mination Result
22 Maret 202 1 Rapid Test Antibody SARS-COV-2 Non - Reaktif

Demikian Surat Keterangan ini dibunt untuk diperguuakan scbagaimana mesrinya.

This Statement Letter isa verificationofexaminationand results.

dr.Kristina Sari Yosef

w•-· Hoamhe1pll1lo.<om
•