RM.

01-IRH/Rev,0U19
RUMAH SAKIT'AISYIYAH
BOJONEGORO
e.n4r ?/cil,.fd. Pd,ral ?lldarrad 4.4a1 'ldk-l

I IO PASIEN
PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP
NO RM
L
Yang bertarda tangan di bawah ini :

PENANGGUNG JAWAB / PASTEN +)

Nama

Alamat

No. KTPITp. :

Pekerjaan

Bahwa penderita yang tersebut di bawah ini adalah anak / istri / suami / orang tua / saudan *) saya
Narna
Umur Tahun &an ttili Tgl Lati :

Alamat

Terbnggung sebagai pasien : Pribadi - Kantor/Perusahaan Asuransi.....................

rl Setuiu untuk dilakukan rawat inap Menempati ruang-kamar I
DiralYat oleh :

a. Dokter Umum

b. Dokter Spesialis

Demi kelancaran pelayanan peftNatan dan perEobatan serta administra$. derqBn ini jrJga menyatakan :

\/ a. Setuju dan memberi ijin kepada dokEr yarE bersangkutan untuk merawat saya / pa;ien tsb dhtas

6. Setuju dan bersedia meflanggung seluruh tliaya / selisih biaya yanS ada serta mentaati segala perafuran yang a

c. Memberi kuasa kepada dokter / Rumah Sakit 'Aisyiyah Bojonegoro untuk memberikan keterangan yang
diperlukan oleh instansi / pihak penarEung Fwab saya / pasien diatas

Keterdngan lain :

Boimegoro, 29 JuN 2O22 I

Petugas TPP ftrwat inap Yang Menfdbkan

Tanda tangan dan nama terarE Tanda tangan dan nama terang
_
Beri tanda centarE

+) coret yang tidak perlu

 R"U.O2-lRM/Rev.03/ 2020
RUMAH SAKTT'AISYTYAH o. RM
t{o. ID
BOJOT{EGORO ({ia P6ien
e.#, lrlaqd, Rr-4 *4.r.4 /q4.7.di. T.nggai L.'ttir
Alamat
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,

l,lama :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama sebagai berikut :

Nama Pasien i

Tempat / Tanggal Lahir

Umur

Alamat

No, RM

Menyatakan bahrva pasien ters€but sejak awal terdaftar sebagai pasien

KETER,ANGAN :

1. Apabila sejak awal terdaftar sebagEi pasien umum, maka TIDAK BISA beralih sebagai pasien BPJS / Asuransi.
2. Apabila sejak awal terdaftar sebagai pasien REI{CANA ASURANS!, maka batas penyerahan kartu 1x 24 jam sejak
pasien masuk rumah saklt. Apabila Udak menyerahkan kartu lebih dari 1x 24jam maka dianggEp sebagaj
Paslen umum.
3. Apabila Sejak awal terdaftar sebagai pasien REI{CINA 8PJs, maka betas penyeEhan kartu 3 x 24
iim sejak
pasien masuk rumah sakit. Apabila tidak menyerahkan kaftu leDih dari 3 x 2a dianggEp sebagai
iirm
paslen umum

Demikian pernyataan ini kami buat setelah mendapat penjelasan dari petugas pendaftaEn.

Saksi Bo'ionegoro,........... .........., 20.........

1. Petugas Pendaftaran
Yang lvlembuat Pemyataan

Nama brang dan tanda Tangan Tanda Tangan dan l,lama Terang

2. Keluarga Pasien

Nama terang dan tanda TarEan

 RM.03-IRM,/Rev.02l 19

RUMAH SAKIT'AISYIYAH ( No.

RM
lD
I
BO]ONEGORO l,lanE Pasie,
eqat ,rb.fe. PdB4r' %laead *.?4 r.dd I
rarEqal tahir

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL COIVSENI)

r 1. HAK OAt{ KEWAJISAI{ PASIEN. Saya r€ngakui bahwa pada saat proes pendaftaran untuk mendapatkan
perawatan di RS Aisyiyah Bojonegoro dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang
hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

2. PERSETUTUAN PELAYA AI{ KESEHATAI{. Saya menyetujui dan mernberikan membedkan kuasa kepada RS
'Aisyiyah Bojoneqoro, doKer, perav{at dan tenaga kesehatan lainnya untuk metnberikan asuhan keperawatan,
pemeriksaan fisiK proGedur diagnostik, radiologi, terapi dan tatalaL.ana yang diperlukan atau yang disarankan
kaqda sap. Hal ini mencakup juga pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuscular,
intravenadan prosedur invasive lain), produk farmasi dan obat obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang
membutuhkan persetuiuan lfiusus dan tertulis), pengambilan darah untuk pernerikasaan laboratorium atau
pemeriksaan patuogi yang dibutuhkan untuk pengobatan dau tindakan yang aman.

3. PRMSI DAN RAHASIA KEDOIfiERAN Saya setuju dan memberikan kuasa kepada RS Aisyiyah Bojonegoro
untuk menjaga privasi, menjamin kerahasiaan kedokteran, penyakit, hasil pemeriksaan penunjang dan hasil
p€meriksaan fisik lain, baik untuk kepentingan pengobatan, pendidikan maupun penelitian selama dalam proses
perawatan. kecuali saya mengurEkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai penFmin.

4. MEMBITKA RAHASIA KEDOKTERAN. Saya seb.rju unU.lk membuk?, rahasia kedoKeran terkait dengan kondisi
kesehatan, asuhan dan pengobatan yang sa}ra terima kepada :
- Dokter dan tenaga kesehatan hin yang mernb€rikan asuhan kepada saya
- Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
- Tenaga praldek kesehatan yang berpartisipa$ dan atau tedibat datam perawatan saya sepanFng di bawah
supervisi dolder penanggung iawab
- OGlng lain fang saya beri kuasa :

NO NAMA HUBUIIGAN NO. TELEPON I

,]
1
2 I
l
i 3I i
.,]

I
5. BARAT{G PRIBADL Saya setuju untuk tidak membawa bardng-barang berharga yang Udak diperlukan (seperti :
perhiasan, barang elektoni& dll. kecuali uang fang harus dititipkan dikasir) s€lama dalam perawabn di PS Aisyryah
Bojonegoro. Dan saya rnengetahui FS Aisyiyah Boimegoro memfasilitasi pe{itipan barang berharga di pos Satpam
selama dalam rnasa perawatan, apabila barang berharga tersebut tidak dititipkan, maka RS Aisyiyah Bojonegoro
tidak berEnggung jawab terhadap l€hilangan, kerusakan atau perrcurk,n.

6. PEI{GAJUAN IGLUHAN. Saya menyabkan bahwa saya telah rnerErirna inforrnasi tentang adanya tata cara
rnengajukan dan merEatasi keluhan terkait pelayanan rnedis fang dihlnkan Mladap diri saya. Saya set{ru untuk
mengikuti tab cam rEqajukan lduhan sesuEti pr6edury"ng ada.

7. KEWAJIBA PEMBAYARAT{. Saya menfatakan setuju baik sebagai wali atau sebaqai pasien, bahtva sesuai
dengan pelayamn yar€ diberikan kepada paEen. tnala saya berk€lyajiban untuk membalar btal tiafa pelayanan
berdasarkan acuan biafa dan lGtenulan yarE sJdah ditelaplan RS 'Aisyiyah Bojonegoro.
Saya juga menyadari dan mernahami bahwa :
- Apabila saya tidak memberikan persehljuan abu di kemudian hari mencabut peEeu.Iuan saya untuk
mdepaskan rahasia lcdolceran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi
bertangung JalYab untuk rnemba^/ar semua pehyanan dan tindakan -rnedis dari RS Aisyiyah BojsEgoro
- Apabila rumah sam rnernbutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pdafanan rurnah sakit saya, saya
memahami batrwa saya bertanggung irwab untuk membayar semu a biafa yang di sebabkan dari proses hukum
tersebut.

SAYA TELAH MEMBACA DAII SEPEMTHIYA SETUJU derEan pernyaEan yang terdapat dalam formulir ini dan
saya menandaEnqaninfa tanpa paksaan dan denqEfl kGadaran

Bojoeregoro..................... ... 20...... jam

Petugas Pasien/waly'keluargE
 RM.04-IRM/Rev.02/ 19

RUMAH SAKIT'AISYIYAH
BOJONEGORO
e.rct 7J/..d.re.d. 2a*42 Vlol4#a /..94. ialad
KEWAJIBAT{ PASIEN, HAl( PASIET{ DAN KELUARGA, DAI{ PERATURAI{ RS ',AISYTYAH BOIIOIIIEGORO

KEWATIBAII PASIEN (Bedasar UU t{o 6,9 Tahun 2014 Pasal 28 tefltang l€rvalban rumah sakit dan l€r.raiibao ,Eslen)
Dalam fiEnerirna pdayanan dari rurnah sak(, pasien mempunyai kelvajiban :
1. Mematuhi peratxran yang beriaku di rurnah sakit
2. M€nggunakan fasilitas rurnah silkit s€caG bertangqung jawab
3. I'tenqhofinati hak-hak pasirr lain, perEuniurig dan hak terEgE kesefEtan serta f)ehlgBs lainnya yang bekerja
di rumah sakit
4. Memberitan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesrai kemampuan dan peng€t*uaffrya te{tta{E masalah
keseliatannya
5. t'lemberikan informasi nrengeriai l@rnampGn finansial dan Xrminan lcsehatan yarB dimiliknya
6. Mernatuhi ren@na Erapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesefEtan di rumah sakit dan disen jui oleh pasien
yang Ersangkutan setelah rnefldapat*an peojelasan se$ai ketentlan perahran perufdang undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menohk rencana terapi yang direkonEndasikan
oleh tenaga kesehatan dan / atau tidak mematuhi @unjuk yarE diberikan oleh tenaqa kesehatan dalam Bngka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannfa dan
8. Memberikan imbalan Fsa atas pelafanan )ang ditenmil
HAK pAStEI{ DAN KELUARGA (Bedasarkari UU No. .14 th 2009 pasal 32 tsrtang hak p6bn &n keluarga dan Peratu{an
Merteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor ,+ Tahun 2018 teflEng kewailban rumah saklt dan kgwajlban pasig)
Setiap pasien mempunyai hak :
1. Memperoleh infomasi mengenai tata tertib dan perauJE n yang bedaku dirumah sakjt.
2. Memperoleh informasi tentarq hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh lafanan fang manusiawi, adiljujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh lafanan kesehatan }rang bermutu s€$ai dengan standar prdesi dan standar prdur
operasional
5. Memperoleh tayanan kesehatan fdng efektif dan efisien sehingga terhindar dari kerwkrn fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelafanan yang didapatkan;
7. Memitih doKer, doKer 9i9l dan kelds perawatan sesuai dengan keinginannfd dan perahftrn !6rE berhku di
rumah sakjq
8. Meminb konsultasi tentang penyaldt yang dideritanya kepada doKer hin yang rnempnfdi Surat izin Praktik
(SIP) baik didalam mauBln diluar rumah sakit;
9. Mendapatkan pri\rasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data{ata medisn}6
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis teltEtdap Undakan )ang dilal(Jkan serta
perkiraan tiara pen gobatan
11. Membe.ikan persetujuan atau peflolakan atas bndakan yang akan dihkukan ohh tenaga lcehatan terhadap
penyaKt yang didedrtanyai
12, Didampingi keluarqanya dalam lGadaan kritis
13. Menjahnlcn ibadah sesuai agama atau kepercayaan l€ng dianubya selama hal itu tidak merEg6nggu pasien
hin;
14. Memperotsh lcamanan dan kesdamttan dirinya selarna (blam peralYaEn di rumah $ldt
15. Mengajul€n usul, sa6n, perbaikan ,tas perlakuan rurnah saldt tertadap dirinfa;
16. Menolak pelalanan bimbingan rohani yarE tidak sesuai dengan agE Tla flan lcpercayaan yarE dhnutrrya;
17. Menggugat (tan/abu menuntut rumah sakit memberikan pelayanan fang tidak s6uai dengan Sndar baik secara
perdah ataupin Pidam dan
1g. Menqduh*an petayaoan rurnah sakit yang trak sesuai dengan stanGr pela),anan ,rElalui rnedk, ffi &n
eEkfonik sesuai dengEn lctenhjan peraturan perundarE-undangEn.
PCRATURAII RUMAH SAKIT
1. Dilaranq merokok di lirEkungan rumah sakit
2. Dlarang menggunakan saEna dan pl"sarana RS 'Aryifdh Bojonegoo l/ang tidak sesuati dengEn perunurlannya
3. Ditarar€ mernb@t l€gEduhan atau ke{ibutan yang dapat rnenggEngpu paEen
4. Dilarang merirasuld area denqBn tanda dilarang mduk atau han!6 lrlusjs bagi laryawan
Dengan ini sa)ra menyatakan Elah memahami hak dan l€wajiban serta peft*uran RS 'Aisyiyah BoixEgpm dan
mematuhi peraturan ersebut selama rY€ndapat pelayanan di RS Aisyiyah Boionegoro.

Boionegoro ...... .20..... Fm

Pasien / kduarga PetugEs

 Rt{, Os-IRM/Rev.02/ 19
RUMAH SAKIT'AISYIYAH RM
l,lo, ID
BOJOI{EGORO l{ama Paidl
I

e,?.t 1r(a.td. e.-lfi/ar..i tar. ,lht I Ta.pgd Lahir

I Alamat
INFORMASI PASIEN DAN KELUARGA
T' I
-__----T-_._--=r--
ama/TTD Hama/TTD
Tgl,
Durasi Topik Info]masi I Evalua$i Pemberi Penerima
Jam i
lnformasi Intormasi
--+-- --
I

i- -t - _i---.-.-_-it-_-'--

Di Enpat pendaltaran :
1. Prakiraan biaya perawatan sesuai
fasilitas kamar yang di tempati tr Sudah Mengerti
2. Hak pasien dan keluarga D Tidak Mengerti
3. Tata tertib pasien u Edukasi Ulang
4. Kesediaan dijenguk

l- t-
t6D :
1 . Gelang identitas
2. Tindakan rutin : pengambilan darah
untuk pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan x-ray, EcG, injeKi E Sudah Mengerti
IM, IV,SC, pemasangan infus dan
tr l-idak t4enEerti
kateter
t] ftukasi ulang
? Infonnd @nsent
4.

i
I i t I

Ruang Rawat Inap : I

l. Orientasi ruangan dan arah fasilitas

umum
2. WaKu kunjungan doKer
3. Jam berkunjung
il Sudah Menrlerti
4. Cuci tangan 6 langkah
tr ]'ldak Plengerti
5. Sent alisasi obat
il Edukasi Ulang
6. Prcsedur identifikasi
7. Jam pemberian diet
I 8. Penggunaan alat yang aman.
9.............
L

I
I

I +
I

T- 1_

---1 I __ ,-
I kti ta a cenang (O yang *@i
_--]
 RM. 05.l-IRlit/Rev.o2/ 19
RUMAH SAKIT'AISYIYAH I
No. RM
No. lD
BOJONEGORO I Nama P6lan
&rt X.-.*.t P.-lt**,.1ar.. 14ad !
I
Tanggal Lahir
Alamat
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
PEI{GI(A'IATI KEBUTUHAI{ PEI{DIDIXAI{
Agama Suku
Keyakinan nilai-nilai pribadi pasien dan keLuarqa : Ada
Ingkat pendidil(an SD Hu__,
Diploma . - s2
Tldak sek9lah l- Lainnya
Keterbatdsan fisik dan kognauf Tldak ada Tuna U Tuna wicara
Kogn Itlf terbatas E Tuna daksa Tidak bisa memba.a
fl Lain - lain
Bahasa yang diguoakan.
Hambatan emosi dan mowasl Kooperatif Cemas Depresi
Il Menohk [:] Marah
Kesadaran menerima intoImasi dan pendidikan DYa Tidak
Dhgnosis masuk
Rercana operasi - '-- -Y..?,,- T] Tidak

KEBUTUFIAN PEHDIDIKA'{

Kebutuhan penerjqmah YA t_l 'Idak

Perawat pendamping li -a_ I-di!..
Asuhan be*ela n di rumah Ya E
-ci Tidak
Media pendidikan Lisan Leaflet fl Peragaan

RETICAIIA DAN PE I.AXSA'{AAI{ PE'IDIDII(AN

Pelaksanaan Pendidikan
Tgl, Rencana
Jam
Durasi MateriPendidikan Pendldlk n ilama/TTD Narna/TTD Tanggal
Pemberi Pencrima Verifikasi Reedukasi /
Pendidikan PerdUik.n Redemontrasi
DPJP:
1) Pembenan infcrmasr
(diagno6is. dasar
diagmsis, kondisi pasien,
ondakan yarE diusulkan,
tata cara dan tiraakan
yang dusril€n, nama
orafE yang nle'Eerjakan
brld.kan, kdrungkinan
altcmauf dan progrEis D MerEert
dari tindakan, tl Tldak Menqed
kemungkjnan hasil yang ll Eduka6iUlar€
tidak terdr8a dan bla
tjdak dilakL*an tindakai)
2) Panisipasi dalam
p.ngombihn
keputrsah terkait
Delayanannya
3) Pro6es msnberikan
Infu @nseht
O lranaleLel n)&Ii. . _]_ __
PERAWAT PE'IAIIGGUI{G
JAWAB AST,FATI I
1) Pamgpasi prosas
pclayananan ! MerEeni
2) Penggunaan pgalat n 3 Tidak lverEerti
medis secara eftktif dan u Edukasi ularc
aman
3) HaM Hygiene
4) Maiajenlerllyllj -!--
APOTEI(ER: I

1) tenqgunaan obat ef€ktif

I

2) Interaksi obat d€n9n l

L
,J MerEerti
obat iain makanan {l Tidrk MarEarti
3) Eftk sampi.€ obat : Edi*asiulang
4) PdEgunaan obat s€cara
rnandiri oleh pasien
--]_ u McrE€rti
!
FISIOrITAPIS :
o Tidak Mcngcr! 1

Tehnik RetEbilitasi I [ _Edt*Jsi.UlarE

I

]iUTRITIOiIIS XLlllI3 I :J Mengcru

Penjelasan tertang Menu dan
1.
; Ildak McrEert
Det a Edtl.asiularB
,l-,_.,__ ,--.---"- ,i. ,-_
.i ben aftL cdary ( r' ) Yrng t6uti
 Rl4, 05.2-lRH/Rev.02/19
RUMAH SAKIT'AISYIYAH NO. RM
No. lD
BO'ONEGORO Nama Pagen
e4., ltk*. ?.d17(*-.144.. ,L-. Tanggal Lahir
Alamat
RENCANA DAN PELAKSAI{AAN PENDIDIXAN

P.lakranaan PGndidlkan
Tgl Rencana
t
,ain
Dur.ti M.terl Pendidikan Pendidikan I .ma/TTD t{.m./TTD T.nggal
Pcmbe.i Pencrima Verlffk.si Re€dukasi /

r
Pendklikan Pendldll.n Redemontrasi
i
-'1 -,t
t- I
I

i Mar€.ft
; ndak MerEe'ti
D tuuklg Uleu
I

I
I j--
I

I :l McrEart
I I ndak i,LrEerti
D ftukai UlarE

-+-_-_-__i--_

I Mcrtgeff
ii Tldak MerE€rti
.- EdJkal UI E

J_
t
I

o l'lengertr
! Tidak Mengerti
! Edukasi Uang

i
I
!
i
--t
i 1 - I

I
I
I

! I

i I
{ I ! MerEertj
I
:l ]]dak MerE€rti
ir Edukat lJlang

- b btb eDbrg ( r') ,aro lt,u.i

 RH.07-IRM/202O

RUMAH SAKIT'AISYIYAH
llo- ID
BOIONEGORO lldrE Pddar!
e.rat 1rld4c." fu1/ ,l!4*4 *1.- qoh*. TarEEd L,lir
AldrEt

SURAT PE RNYATAA'{ INFORMASI PASIEN TERKAIT COVID -19

Yang bertanda Engan di bawah ini,

Nama

TarEgal Lahir

Alaniat

No. Tdp

Selaku pasien / suami/orang tua/ saudara kandung / lainnya ( ) atas nama pasien
di bawah ini :

No. RM

Nama

Tanggal Lahir

Alamat

Menyatakan bahwa saya rnemberikan infonna$ dan keluhan masalah keselEtan pasien dengEn jujur, Eflgkap dan
sebenar-benamya tjdak ada )€ kami hrhrp-hJhrpi atau kami sembunyikan, TERUTAMA HAL-HAL YA,IG BERKAfTAN
DENGAT'| COVI[>19.
Apabila dikemudian tEri ditemukan buKi atau falda bahwa saya berbohong atau Udak jujur nrengenai hal ini, maka safa
beEedia untuk :
Dilaporkan ke pihak XEPIOLISIA atas kedlongan yanq saYa berikan Gengan dl€aan tindak lrdana :

l) Memberikan keterarEan palsu secara lisan atau tertulis beftrasarlan PasE,l 242 afat (1) (lan ayat (3) Kitab
Undang-Uftrah Hukum Pidana (KUHP)
2) pemalsuan ist surat pemyataan pasien berdasarkan Pasal 263 Ayat (1) Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP)
3) Sengaja menghalangi pelalGanaan penanggulangan wabah berdasarkan Pasal 14 undang-undang llomor 4 Tahtln
1984 tentang wabah peny'akit menular
4) /
Tidak mematuhi perryelenggaraan kekarantinaan kesehatan dan atau menghahng-hahngi penydenggaraan
kekarantinaan k6efEtan sehingEE rnenyebabkan kedaruratan kesehatan masYarakat bedasarakan pasal 93
Urdang-undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang kelaranunaan KesetEtan.
Demikaan surat pemyataan ini safa buat pemfataan ini berlaku sdama pasien berobat di RS Aisyiyah Bojonegoro dan
rnernpunyai kekuatan hukum mer€ikat sehingga dapat dipergunakan sebagaiEEna mestin}ra.

Saksi : Bojoneqprc,......,.............., 20...

1. Pehrgtss PetugEs Rs Yang MernhEt Pemfdtaan*

Tanda Tangan dan l{ama Terang

Nama terang dan tanda TarEEn

2. Keluarga Pasien

Nama terang dan tanda TangBn

*TanN mabrai sunt pernyaban ini nEmpunyai kekuabn hukum yang *nn
I rF,
:Y
I Ii;i
I
TT-l-T-

itt ii
I
L
rrr
I

1
i1-]j
lfl litli: lill +,1-J--+
lnl illiii
I

t.=-
H-ffn-J-i
i*#i-
ffi llil!i
TEeEEE
idciEts-c lnl
\zzzt-< -i- i_1-J
l-l llllii i_-r-r_
lL
til t-!-
ti
t d
Fllll+,f
si
+ --11-+--.I--l_-t..i_rrl_1
t-l
1+ lii _1_l I il 11]

E
a
t, i

Er
81
qJ I
Ei (,
(,
Ei z
E I
sl l-
a RJ

*ll'r
'31
F
Ei
ii
q l,
hl i-t--: I.
ti
I
! I
I
3 -lI
-l I
j .l
E e :E .:
+J
i
o g g
3 E l-tti
3o t#+
I
9l
I.I JI fT
+i:-r
!
l

!l t-F+-i + -Ti

H
l.rl I
I

'tl
9
E
ii ! *
E ii
I
T
I

8 ft
J

d. s, I

I *'d!
n n
d
lnt
J
t
Id
a E
F
Iill,r :E
ff
-.1-l--]-1

s!. o
F F
g
1
I
,9
E
r+] Li r.ll
EOT
IL

A ;6i
,s
cJ
I
I
i

rii
s
.8
sl
Sr
'lli
xgr oz A
ni nl
ul iii 8r

o.
o
-lr,ll
3a$
5
gt
"1
iii
iil o
ll,I
J A e 8i
l

E
E,
iii F o o
=ot
dro$ 6
I

g
iri z
- q, e
z)
d ol e I !
{
d
), F lii L)
B
ao
I
I _g
E

ai
-9
a
J
B
€
E ,GI
i
E A 6 o 6 z E
d, =i E a € E &
E
o -l eliiei 0
tt o z
 il Z 3 P."6) o: 319P c z C o c t 1
'll
o
?
I i
F
6 I
I -qE 6
-
c_
dED
a
.<
2
o
si riid d

q F
? a
t
I
I d-
: 6
3
c,
d 6 J So c r3i-l { ilB
{ I B |-
Itt r d_
3 2 6S io, t IE
z i 7
d(1
ec I I
iB is E o
C SE'
-.{ I a 5E f tn
e
rl q il x i
I s
, {oa
o
-t q Im $ q l1 ig s
I9!
ts I
q6 3 s .) s
m
g
la tfr ls E lm*
q I
!r
t!
-{
th
stu iii r i
I
l- e
* E ! 2
at ,.G)u!
! 'soE
g
$ri !
D
I3 I
I
s
$
o t-
1!

I -d ic
T>
I
ie iI -l s v
*, tt 3 .l ur
II *3
3 'q i.-l-t
lii I
f,
s D - !<
f+ _r4, iv 'i--T-
I
ia
lq
F s<
I
E:g
$' 1
I I .I I
l
I I
b
$
4

si r f-tII
I
+
I
i ol
R
B
-,L
Si i I I
i
i--l-
I I
L e
l_j *r *
$i s
s l
$ I

ll I
c
$
-f
,
t
'I -i- I
i
I
$
s
I
!-l f.
S _r_i f,
t
s
l
-+
Q E
c I
I
F
l
{
z6}
&,
I

z
E !
l
d'
l 6) $
6) I
6)
F
,d I
|- -E
,a
0l t -1I
I
t- a
a
&
- I I
$ I

--l- 1 -.1
t I I a

--1
;-- rL I
l- .l
1-J
I
I I

!
[. I

!--- i i

f
.
I
l
+ I

I i
I
I
:

I
I
E{, EH lUE
i
'-j it I

F+-i I
UI
I

I rl
i
! I

:-1--:- I llH'
Ti
I
I
x I
x li

-- r -:--!:.--
{ : l1 I .l- i
ii
,L- lr
l
 RM.01-IRNA/Rey.02/ 19
RUMAH SAKIT'AISYIYAH No, Rtl
t{o, lD
BOJONEGORO Narna Paslen
e4a, 1r(.ra.tad, Padl ?rtdqa.t lz*. r.kaz Tanggal Lahlr
Alafilat

DAFTAR DPJP DOI(TER PENANGGUNG JAWAB PETAYANAT{

DPJP DPJP Ulama

No Diagnosa
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Nama Nama
Mulai Akhir Mulai Akhir
+

-l
I
I
-!
i 1

-l
I

I
t-
--]
_-..1.__

FORIIULIR PENETAPAN
DP]P (DOKTER PENANGGUNG JAWAE PELAYANAN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Na m a

Umur / TTL

AIamat

Dlri sendiri/ Suami/ Isteri/ Ayah/ Ibu/ Analv Kakav Adik *) dari pasien :

Nama : ......................
Umur/ TTL

Ruang rawat inap : ... .,. ... , .. -.. .., ...

Dengan ini menyatakan dengBn sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai doKer penanggung jawab pasien selama dirawat di
RS 'Aisyiyah Bojon@oro
2. B€rdasarkan hal tersebut di aEs saya memilih dokter
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenar- benamya.

I
Bojonegoro,..,...,........,...........20
I
Petugas Yang menyatakan

(Nama Jelas dan Tanda Tangan) (Nama Jelas dan Tanda Tangan)

Ket : *) coet yang tklak perlu

 RFI. 0 2-IRflA/ Rey.o2l 19
RUMAH SAKTT'AISYIYAH llo, RM
tao. ID
BOJONEGORO Iarna Pasieo
e.x Za."d. e4r fiL7. tq., L/.. TarEgal Lahir
A,l-rEt
ASESMEN AWAI. ANAK

Tanggal lam datang lam Pengkajhn

Anamnese E Autoanamnesis E Alloanamnesis
Keluhan utama
PEMERIKSAAI{ FISIK
Nafas Ya
Irama :E Teratur Trdak teratur
lenis Kusmaul ceyne stokes ta
B1 Suara nafas Bersih Vesakuler Sffior
Roodri E tainnla.. -.. -... -
Alat bantu o2. .lpm, iehslGn
N TD .m CRT :-.....dtk Suhu: "C RR nt TB :.-....cm BB
Irama Ja : E Teratur E lirdak teratur
82
s Tunoqal : fl Ya Idak
Akral
Koniunowa
Hanoat
Anemis
Merah D Pucat E oinqin
Irdak anemb
Kesadaran Com
Stuoor
meotb
E Koma
flsomnoleot E Detirium E
lstirahat tidur m ha uan tidur
E t€bth k hari E Lebih malam hari
E l-rdak tidu. Irdak teratur
B3
Sldera mata :E ldenls
Panca ind.a :Eada Trdak ada
Kesadaliln : Befesmn terhar ao n\€ri
t
EYa ff Tdak
....--.....-.on, l(dainan : ada f:l T"rdak ada
Bereaksi Ya Tidak
Gerakan :E Lemah Paralise Aktif
Keiano Subtle
-
Kebersihan Bersih sekret a. ielas n.... E t-dak ada
u
Produksi urine
fl
E Jemih Keruh, bau.........
Ganoquan tuuri fl Olhuri ReEnsi Inkontinensia
D Nokturia E Lain - hin........
Alat baotu
Nafsu makan
Kateter Cvstotomv E Lainrlya...
Eaik Frekueosi Po{si rnakan.... -. .........
Minum J€nis :..-..............
Cara minum Menetek E Peroral E Sonde ambuno Muntah Puasa E
BAB Konsbtensi Wama,.....,... Lendir E Darah E
B5
Perut tegang E Kembung l,lyed tekan, Pedstaltik :........-... -..i/mnt
BB hhir ..9r, MRS :--....9r, saat ini:......,.9r, Reflekmoting: Trdak ada Ada fl
badan:...... -....cm
Kelainan tl
tabio schizb Palato schizis Gnato sch2b
Lidah Lembab Kotor lendir Kerino Lesi
Perubahan BB 6 bulan terakhir Naik 3taD Turun
sendi : E
kan Bebas Gn:......
Wama kulit E Pucat Iderus Shnotik HiDerDiomentasi
Inbeoihs fl : utuh 3rinq E Rash Bullae E Pusuh
E Kemerdhan Ptechiae E Lesi
Keoah fl Be6ih Kotor E Tali Pusat : Kerino Basah
a6 Pus E Bau
fl Kemerahan
Tumor Baik Sedano E Jelek
Oedema : fl Tdak ada E Ada, Lokasi
Kekuatan otot
l-ain - lain
PSIKO.SOSIO.I(ULTURAL-SPIRITUAL
terhada Cobaan Tuhan Hukuman tain
E T-rdak E -butlan
Status emo6imal E E cemas E
khiri hidu
Kebutuhan 'lidak ada
sebutlGn
an khusus sosial E lldak ada E sebutkan Tidak
Pendidikan SD SLTP SLTA
E E s1 E
Kebiasaan E Sehlu E Kada fI Ildak
 RM, 02- Rev.0 19
EKONOMI
remplltlrggq! __- _ _ Rumah Panti asuhan Lainnya
Ketuarqa E serumah Ll ta
Perawalan Sendin Asuransi BPJS
ASESttlEll I{YERI ( IPS 0-1th)
kah ada Ya E Tidak
n Akut t_l Kron'6

PENGKAJIAT{ t{YERI PARAMETER SKOR

EI(SPRESI tflAIIAH
0 - Otot relaks
alis berkerut 1-
TAiIGISAII
tdak o - rd,ak
Ika skda nyeri
lemah inlermitten I - Mercnqek
Irdak p€rfu intar'/erEl
Menan96 kerrarE, rndengkjng terus nrenerus
suara daberi skor bala 2 - Menangjs keras 1-3 : TatdalGa.E noo
hnnakologi
POLA IIAFAS 4-5 Tatdal6dE arElgenk
Sernafas basa 0 - Relaks ndl odou
Iadkxl lreguler, lctth qat dbardrB Uasa ftEtahan mfas,
1 - Perubahan nafas
6-7 TaralalsaE oodd

TUNGKAI
lidak kek abn bi6a
kaku 1 - derd

Udur
Sadar aEu qdisah 1 - Gdisah
TOTAL
kyeraE f-] T'rdak nyeri (0) t_l tty€d nngan (r-3) fl lg,ed sedans (+5) E N),eri belat (G7)
ASESIIIEII I{YERI (FLACC AT{AKUSIA < 3TI{)
l(ah ada E Ya l-rdak
Sera Akut fl KIor|is

PETIGI( IIAII o 1 2 I{ILAI Il€ slda nFl i

1-3 : Tatalaksana non
Tosenyurn
S6ing m.igg.tal€n hrinakdod
/ tak ada Te.kadarig meringis
warah
ek5p.6l kh.tsls / nElarik dri dagrJ & ,ncnqaEpl@t 4-6 i TatdalcarE lapor
ralEB DP.P, lqr*tnd
t ddqr nql
Kakr
G€rata narlal / ndak ErarE / Kaki dhrat nEsdarE fdm*do<j dar dat
rdaNcasl tegang / fiEnarlk dd cbarl hd 2
7-10 Tatdalcaia DPJP
MderBkrEkan konal ke Tlm t{yeri
ndr,pcisi n(rnd Ger*a nElggdiat dar Ftrbet*m obat
Aktivatas
rn-d* ber96-ak bsgrling, lckr
purEgurq / kik / obatsl l6d 3
ll€tdrantak

fuak men xjis McrEerarlg,

tldE rgis 81!s
Metungrs tilenen6.Efiisal!
(barEm / 6dur) nE?ngek - r6Eek
flEnjerit

8€r$ara rErd, TSr-E tila sllit urtJk cIt€narEkan

I
I
Bersuara dpdd(, dg<nddE
EEE atao dal* h@a
I

TOTAL

*verate E
ri&k of€ri (0) f:l tt)€ri ringan (1-3) E N)€ri sedang (fi) E I'Igl berat (7-10)
asEsMEI r{YERr (WtFpS At{ti( USIA > 3 TH)
Aoakah ada nyed tf Ya E l-rdak
Sera Akut E Kronis
E Kimia Fisik
D T€rbalcr Lenah
E Berdt Tertekan fl Terirb

Set@aE E Tuak 1 berat 1

BERAPAXAI SIGIA NYEAT ANOA? Jil(a skala nyeri : !

ffi 1-3 : Tabhl(sam noo farnabhgi

4-6 : Tatalalcana hpor DPIP, bnthad tirxhtan non
@@@@ 7 - lO :
farnablogi &n obat obatan leyd 2
Tatalaksana DPJP korEul ke Tkn tt Eri dan
pembedan obat obah levd 3

fime Koflstan E Intemitten Laio - hin...

 Rtl. O2-IR[{A/ Rev.O 2/ 19

RUMAH SAKTT ?ISYIYAH ilr. RII

l{o. ID
BOJONEGORO l{arDa Palen
e*r .,.1d. ed/Z/,r.4 2.1. ra.z T6q9El trfiar

ASESMEI{ FUNGSIOI{A'.

NO. ITEM YAI{G DITTILAI sKon I{ILAI

0 : l-dak mampu
1. iiakan (Feedinq) 1 : Butuh bantuan me{n&ng, mengoles m$tega dll.
2 : Mandi i
0 K€tergantungan orang hin
2 Mandi(Bathing)
1 Matdiri
Perawatan diri 0 Membutuhkan bantuan orang lain
3.
(Groom ins) 1 Mandiri dalam perawatan rambut, gilli, dan bercukur
Be.pakatin
: Tejgantuog orang hin
! 4.
(Dressang)
: Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
:2 : Mandiri

Buang air kecil

:0 Inkontinensh atau fEkai lGteter dan t lak te*ontrol
5
(Bowet)
I Kadang Inkontinensh (maks, 1r4 iam)
2 Kontinensia untuk lebih dari 7
Buang air besar
0 : Inkontinensh (tidak teratur atau perlu enema)
6.
(Bhdde0
1 : tGdang Inkonteosia (sekali seminggu)
2 tf.ontinqtltl(tslatur)
0 : Tergafltung bant ao orarq lain
7 Penggunaan toibt 1 : Membutuhkan bantuan, bpldapat mehkukan beberapa hal sendiri
2 : Mandiri
0 Tilak mampu
L Butuh bantuan untuk bba duduk (2 orang)
8 Transfer
2 Bantuan kecil (1 ordng)
3 Mandiri
0: hrnobile (tidak mampu)
Mobilitas
1; Menggunalan kursi roda
2i Eedalan dengan bantuan satu omng
3: lGndiri (meskipun meflgguaikan alat bantu sepertL tonqlGt)
!
! 0 l-rdak mampu
10. Naik turun tangga 1 Hembutuhkan bantuan (aht bantu)
I 2 Mandiri
TOIAL

Skah Bafirel indeb E Mandiri ( 20) E Keteqantungan berdt (5-8)

D Ketergantungan ringan (12-19) E Ketergantungao total(o4)
fl Ketergantungan s€dang (9-11) lika t,asit skot'< I sqsa ko@tfuibt ke @ia, Rfutlibsi tredk
RISIKO JATUH ANAK - ANAK

PARAI.IETER KR.ITERIA SKOR

< 3 tEhun
L,sia
f-<Ttahun 3
7- <3bhrn 2
13 tahun keatas 1
Lah -l L 2
sls Kdamin
PeftrngJan 1
Diaqno6a Neurologis 4
GarEquan Okiqenasi (Diaqn6a bertuburEan denqdn resDirdi, &f(kad, arE ni4 an6d6ia. rrlim) 3
Diagno:is
PsilG6is/GarEquan perilaku 2
DiaqnGa lainnya 1
'fidak rnenvadan keterbatasan diri 3
Gangguan FungEi kognitif tlpa k€terbatasan dri 2
Oriertal tertEdap diri s€rdri baik 1
Riwarat iatrh dan tefiDat t dur 4
Falaor larEkurEan
Eei t4eflqqrakan alat bartu / diletddan dalam tarnpat tid'rr bayi atau pe-abct runEh 3
Pasen dlebklan di hrnpat tjdur 2
Area rawat ldan r
Respoi tertladap Dakm 24 irm 3
pernbedahan / sedasi Dalam zl8 lam 2
anaesbsi > .E iam atau 6dak menialani oernbedahan dan anaestesi 1
:
PerEgunaan bennacam macam obat Sedauf (terrnasuk pasien IOTUPI tarE ersedasi), golorEan
3
hypalotik, barbiturdL ftteioit'iazjrEs, Antidepft$ants taEtiv€gEXuretics, arcotir5
Perggunaan Obat
Sdah satu obat rdnq Ertera diatas 2
obat ooloflqan lain atau tjdak ada 1

TOTAL

Skala Hunpty Dufipty E Refldah O-u) E 'ilnqqi (> 12)

 RH. O2.IRI{A Rev. 19
RISIKO I{UTRISIONAL STROI{G KTD
!.14 $tS{_1srs9!-e!d.,- i ..:...-:.- cm

SKOR
PARAITETER
TIDAK I
.l
npadlr anat memiiifi status nuuti turia aau ourui secara ruinf iana-i f<unrs I sangat kurus, mata
rl
I

cekung, wajah tampak tua, edema, rambut tipb dar jarang, otot tengan dan paha tipis, *la gampang, perut 0
.LqPF, tir,as dan kisut) )
----l-----
Apalah terdapat penurunan BB sehma satu bulan terakhir atau untuk bayi < 1 tahun BB tidak naik selam 3
buhn terakhir oika ibu men awab tirak tahu, dhnggap jawaban \a' 1 I ol
Apakah terdapat salah satu kondbi bedkut :
t-
iD Diar€ profue >5 kali^ad atau muntah > 3 kali/hari 1 0

iD Asupan makanan berbrang sehma satu minggu terakhir

pat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi 2 0

TOTAL
L
Strong Kid E R slko reo6h (0) E nrtfo seaanS ft.3l E Risiko berat (4-5)
lika lEsrl skor (1-3) abn dilakulGn as€snen lanjuEn ol€'l ahla gizi

ASESME]I TAMEAHAN UI{TUK POPULASI PASIEN TERTENTU

Apaka! terqrilltt pq+n tattalE@llql? Tidak C Ya
Apakah menqeluh nyeri konik ? E Tldak E Ya
KEBUTUHA EDUKASI
Bahasa : Elrdonesh -1 Inggrb Daerah D tainr4a...
Kebutuhan p€neriemah Ya E Tidak -)
Eaca dan tulis : E Baik E) Kuranq
pilihan tipe pem belaia rdn flwawancara E Ceramah E
Demontrdsi
L-lDist(tsi f1 Brosur
Hambatan edukasi : ncangquan btara E Gangquan penqlihatan E
l,lotinasi kuranq
Ecangquan emcl Ganqquan pendenqarao f-l
F6ik lemah
Ecanqguan k@nitf fl Budaya dan aqama D
binnta
Kebutuhan pembelaiaran pasien Peno€rt'En penrdkit E Rbiko iatuh E Hak Dasien dan keluama
flDiet E PPI E
Gelanq ilenufikasi Dastsn
DCtrci E Obat obabn inbrmd @rvent
Rehabilitasi medik [:] Blmrch fl
Bimbinqan psikoloqi
Penqebhan nyeri fl Kemunokinan timbulnya nyeri
fl
Tanggal lam PenglGjian :
Anamnese E Autoana m nesis fl Alloanamnesb
Keluhan Utama
RIWAYAT KESEHATAN PASIE'{
Pernah dirawat : E Trbk Di mana .......--.....-
Diaqn6a Aht impbnt yang terpasanq, sebut Gn...........
Riwayat penyakjt pasien fl rrdak ada Ada, sejak tapan .....--....
Riwardt penyakit keluarqa T(hk ada Ada, sebuhya.,..
Riwayat alergi E l-rdak ada E Ada, sebuhya
Riwayat Pengobatan Obat yang sedang diminum Obat yang dibawa

Riwayat Imunisasl : n BCG E DPT.....X E Polio...,.x E Hep...,x Lainnya

Riwayat tumbuh kembang I

PEMERIKSAAN FISIK

KeEEla E Normal E Idak normaL ....

Mata E Normal E lidak normaL
I}IT E Normal E l-xrak nofiEl,
Mulut E Nqmal E l-rhk nodnal
Le*ler E Nomal E Tihk normal
Janurng dan pernbotuh danh fl Nofiml f] Irhk normal,
Dada dan payu&ra E I'lomal I Tk ak nomal,
Perut tl lldmal Tldak nomal,
Urogenital tlomal lidak nannal
Anggota g€rak
-E Nonnal E ]-rbk nonnat
Status t{eumlogis E Nofilal D TUak normal,
M uskuloslcletal E NomEl E l-dak nomaL
 . Rt9?lBn4{!ey4?/tg
RUMAH SAKIT ?ISYTVAH l{o. R.l
l{o. lD
BO]ONEGORO l{-ia Pasell
e"FZan*i e4z/.r.. lz.rn 1/a-i TdEgal t ir
Adrtat

KEPERAWATAN HEDIS
MASALAH KEPERAWATAN HAgL PEMERIKSAAN PENUNJAI.IG

I Laboratoriu m

2.

3. Rontgen
ECG

5 Lainnya
DTAGNOSA KEPERAWATAN

1. D1AGNOSA KERJA

3 DIAGNOSA BANDING

4
5 TERAPI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TGt- IAM
r RENCANA KEPERAWATAN TTD
l-
L

TTNDAKAN

L RENCANA MONITORING / FOLLOW UP

f- ----r
EFEK SAMPING /KOMPLIKASI YANG MUNGICN TER]ADi /
TIASIL YANG TIDAK DITIARAPKAN

It-
HASIL YANG DIHARAPKAN / OI-rTCOME (PROGNOSA) HASIL YANG DIHARAPKAN / OUrcOME (PRMNO6A)

KRITERIA PULANG

PERENCAI{MN PEMULANGAN PASIEI{ (P3) / DISCHARGE PI-AIII{ING

Umur > 65 tahun Tldak Ya
Keterbatasan mobilitas E rrdak E Ya
PeGwatan atau Tidak E Ya
Bantuan untuk melakulan aktifitas sehari hari E Trdak Ya
Bila salah satu dari kiteria DulanO di atas, maka akan dihniutkan denoan Derencanaan
Tanqgal,.... . Jam selesai ......-....--..
Tanda Tangan dan Nama Terang Perawat Tanda Tangan dan Nama Te-arE Doldet
 RM.O3-IRNA/Rev.02/ 19
RUMAH SAKIT 'AISYIYAH t{o. RM
o. tD
BOJONEGORO Narna Palen
e.ta, ba'?d. Pc^al ?1/d4?ad 4a141'1.kd TdE0d Lahir
Alarat
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEI{ TERINTEGRASI CPPI
REVIEW
TGl" HASIL ASESI{ET{ PASIEI{ ITITRUKSI PPA DAt{
PPA
JAM DAI{ PEMB€RI PELAYARAI{ TERTTIASUI( PASC,A BEDAH VERIFIKASI
DPJP

Tsl. I I
Jam...........

DP]P

dr,....,.........
 RM.O3-lRfiA/Rev.02/ L9
,AISYIYAH
RUMAH SAKIT ib. RM
flo. Io
BOJONEGORO NanE P6irrr
e.et 1taqad" Paiaa Vlda#.c d4d.'|.Ld Tanqpal tahir
Ala.nat
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI c
REVIEW
TG1" HASIL ASESMET{ PASIEI{ I"TRUI(SI PPA DAN
PPA TER ASUK PASCA AEDAH VERIFI(ASI
JAM DAI'I PEMAERI PELAYAT{A?{
DP'P

Tgl. I I
1am.........

DPJP

dr................
 RM.05-IRNA/Rev.o2l 19
RUMAH SAKIT'AISYIYAH NO. RM
No. ID
BO]ONEGORO Narna Pasien
e44 %za"qait. e-al dqa4t La9aa 1.la*. Tanggnl Lahr
---l
AJamat

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

RADIOLOGI

ECG 1

LAINNYA
 R"lr{.04-IR A/Rev.02/19

RUMAH SAKIT,AISYTYAH No. RJ.l

No- ID
BOJONEGORO l{ama Pai€n
e4at U.aq.* &aa Ndqcr 14. q4.-. T.rEg6l Lrhir
AlEnEt

CATATAN MONITORING PASIEN

KESADARAN BAI.AITCE CAIRAI{

TGL .IAM CAIRAN TETESAN TD N s RR KET
GCS INTAKE OUTPUT

_-J-
ii
I

I
I

___+____r_ i

i
I
I
l
+ I
I

l
I
l

I
I I

!
I
I I
I I
 R.tt{.08-IRI{A/ Rey.0 2/ 19

RUiiAH SAKTT'AISYTYAH
No. ID
BOJONEGORO Ndna P6lei
e4aa a?.,.. fusl U*r.d lqa. '14rar Tangqd t hir
Alamat

CATATAN MOT{ITORING PASIEN

KESADARAI{ BALAI{CE CARAN

TGL JAM 'CAIRA'{ TEIESAN TD N s RR KET
GCS II{TAKE OUTPUT

!
l

-
--l
-l
-_.1
I

I
I

I
I

i
I
I

l
!
o!
!-,1

rt
i- -"- i'-r--- I ----'-_--1

0
at
d
II a: i.t-i-i F
9d \j\'\r
F F F F F F F F F F F
, trr- rJ r,-Ji ) )
zd EH i,;l- : I I

I
I
(,
j ,;--.1-: -+ +
I
I
I
I
I
.,]

d i

| 3tE rF F F: F F F F F F FiF F rlt F F

EJ
rstEr ExE lr
] ri \i\
JiJ

tiEE* E'll
F:
r
!

I
I
I

l- --i l--- +
I
_L

; :
I

o
t- I

I
(9
F I

L l # 1
I

-i _r, i
I
-l
I
*1
I

I
!
I
5
5
z.
i
(,
l.- F
I

ii o
I

I
I
rl
it
_.L
I
-t
I
I

Ii
I

L. f
I
i
I
I

d, I
co !
I
= i

I I

I I

tt J -t
! I
I
.l__,1 I
f
:
--l
I
I
I
I
I
I
t =
lu I
I

*
I
i I
I I

-t
I

+
I I I

I
r i
I
T
I I
-r- "l
I
z, I

;$
I
o
z,
i
I
I
I
I
I
I
o
EN z
I
I
I
I

I
I

I
I
I

I
I I

E P,I -t I f-
I
+ L
--1-j --]-
J 1

68r
I I
I
I

I
I

-E;s o F
I
I

foE o o
I
I
I

EO\) th
(9 z I i
cuJ E
J z I
i
I
I
I I
o
z F I
.'t- I
I i
I I
F
t
I
'j- -i
+ -+
o
Y
2<t^
E=E o
z =
ut d.dd il
d i ,Lr
 T-- oFv
u
m
2
o g=;
w>z xo
€ ---i J fo
--{ o2
I t
--t
I I
i I i m
I I !
z, F E
I 3 6l
6 stE-
n{
u I
i
I
I
I
I
o
o roc
i I I -l
q
E
$9i
I ln-
I
I
I
I I6Ut
I
! I
!
I

I -t -i
:

I
I tz
r8t
*T
IiF(a
I o
c
6,

$t
i
I
z
t-+- I
]_ I -l
I I
r--,,t-
t!
I

I
li I s
I
!
C
I
I
I

! I z
!

J-
i
I
.1 +-" ____r
i
I
I I
j
I I
I
I I I C
I 3

I
I !
CD
I i
I F

I
i I
I I
I !
I
I
I I I
_L
I
I I
l.-.
+ -1- I

I I
I
l
!
i I
-.t
I I o
I I I
Fi I 3
c
i I I
..i ! I E
I
!
I I
! i1
.l
I
,J
-t _r_i I1 tl
I

1' I I
I
I

-.{ i
I 6)

I
I
I
I
Id
I

l- -f
I
_1

I
I

1
I
I
I

I
l t-
-1
I

{ C o
dE c o
BE{o=
fa ii
o

-t J -t -{ -t -t -t -l i -.1 r-l + I
-t -{ -{ 2
@
i-. I

z, o --l ,
i I
F
-l t

I
i
:
I

t--
+-- I 1
I
E
.l o
,z
I

t- I FIF
-l-
I

|- l- -{
36
-..1

vo
i -t -t -.t -t I
I
i ii -t -t -.,l { -t -t + -{ E9 s
I
6Z o
I

i
l= I F
1,_._,- -. -,-,,_-- -. _L t .. l- _l to
 RM, u-IRt{A/Rev.02/19
RUMAH SAKIT,AISYIYAH No. R.t
BOJONEGORO t{o, lD
Narna Pagan
Af4 tu 4*i z.dl *e* aq- ,t a Tangq.l Lahir
alamat
FC'RMULIR TRAT,ISFER PASIEf{ DI RUMAH SAKIT
Unitasal
!
Unit tuiuan 1) 'l gU jam, l
2) 1gU,am. -l
_l
Indikasi Pasien dirawat
-1I
-l
Riwayat kesehatan
l I

Riwayat imunisasi (anak) rl BCG E DPT1,2,3 fll POUOr,2,3,4 E Hepatrus B

-l
- Riwayat penyakit
I Ya / tidak*, sebutkan .
J

t-
Riwayat operasi Ya / tidak*, sebutkan .......... .
{ I

L
. Riwayat ahrgi Ya ,/ tidak*, sebutkan
Pemeriksaan f6ik
Pefl eriksaan diagnostik Laboratorium
Radiologi E Thorax BOF Skull E tainnya.....
i-] ECG E USG - CT Scan
Dhgnosa
Prosedur yang sudah dilakukan
Kondisi pasien saat ditranfer TD .........mmt19, Nadl ..... , RR ... .VmnL S,o2 .....gr%
x/mnt, Suhu .... "C
Penularan penyakit pasien n Airbone E Droplet Kontak lf Tldak Menutar
Pemakaian APD Ya / tidak t
Obat - obatan T
JEtitS
,t- oo5ts . suDAft EEIUM

---i"=-___l_
ORTL

I r JEKsr I

tt__ --1--
nsfer didampingi oleh E Perdwat Dokter
nsfer menggunakan E Ku6l mda E &ankar E 8ed pasiefi
Kaegori pasien tranfer --T---r--
LEVEL r)i KAYEGORI PETUGAS PERALATAI{

Stahts rekam rnedt[ has]

Pdlci mcrhhrUhkan nrang perneriksaan penunlang.
I Ddairt 0 parawatan Uasa fonnat uansfer internal,
I
,, tud roda / tarnpat trdur
l. berisiko mengalaml
pc,nborukae paslen baru pi,rdah d.ri Plrawatan deralat 0 +
I Dera}lt 1 HCU/ lOJ, pagcn yarE akan darawat tsbung oksigEh dan canul,
I di ruang pcrawatan basa darEan sd infr! (hn pdse
oxinEEi
I
-+- Pasien merneriukan parEaw asan
khusus

Paralatan daratat 1 +
Derajat 2
I
kctat at6 interveosi khu$s, mis
I
pada pasi$ yang fiEngalar i ba,side rlonitor, syring
l pump
L--_-.-
i
safu sistefn orlEn
Pasi€o nErEalami kegagalan rnulu
I
organ dan fiEmerlL&an bantuan
Derajat 3 hidup *rlgka panjang dl tafibah Dokter Pcralat n deraiat 2 + alat
I

dengan kab.rtuhan akan alat bantu I bantu naf6

I

Ii

Eoronegoro, .........-....20 ......Jam

Petugas penerima
Petugas pengantar Keluarga
 R"[4. 11-IRNA/ Rey.02/ 19
RUMAH SAKIT'AISYIYAH l{o. f&t
BOJOilEGORO No. ID
OA, 1tL..ta.. P.al ar,t tar.- r&-t TarEqOl Lahar
Aamat
FORMULIR TRANSFER PASIEN DI RUMAH SAKIT
Unit asal

: unit tuiuan 1) l'gU jam,

'l-gU jam,
2)
Indikasi Pasien dirawat
I

t-
Rlwayat kesehatan
l-.

Riwayat imunisasl (anak) BCG oP't t,2,3 t:l POUO1,2,3,4 E Hepa0us B

Riwayat Penyakit Ya / tidak*, sebutkan
!
Riwayat operasi Ya / tidak*, sebutkan

Ri\,{ayat alergi Ya / tHak*, sebutkan

Pemeriksaan F6ik
Pemeriksaan diagnostik La bo ra loriu m

Radiologi [-] 'Ihorax

F- BOF E Skull E Lainnya.....
D ECG rl USG - cf Scan
Diagnosa
Prosedur yang sudah dihkukan
Kondisi pasien saat dltranfer TD .........mm|'lg, tladi ..... x/mnt, Suhu .... oC
, RR.....Vmn! SpO2 .....gFlo
Penularan penyaklt pasien fl Airbone E oroplet Kontrk [] Tklak Menuhr
Pemakaian APD Ya / tidak *
Obat - obatan lEalrs DOSIS . SUDAH EEIUM

ORAL

llll
F_-___

]NJEKSI

Transfer didampingi oleh Perawat E Dokter

Transfer menggunakan Ku rsi rcda fl Brankar 8ed pasien
pasien tranf€r
-_.---.--..-
LEVEL KATEGORI

P6icn marnbut,*an ruarE

iI
PETUGAS
I
,
PERALTITAII

Stah-6 rekam nredi( hasli

Derajat 0 Pemeriksaan p.nunjang.
!

I
pc-rwatih Hrsa i
I ffirnat transfer lrternal,
L
: l__ *i-lgG! t@r/ -qlrnpat tdur
patnburukan, pasien baru Perawatao deraFt 0 +
frdah dari
Derajat 1 . HCU/ ICU, p.gcn yang akan dir.wat Perawat
tabunq okslgen dan canul,
di ruang parawalan tiasa dtnqon stand lnfi-E dan pulse
trm oximetsi
khusus
Pasien memerlukan pengaw rsan
Peralatan dcralat I +
kctat atas int€rvensi khlsJs, mis
Derajat 2 bedside monrtor, sying
pada pasiefl yang mengalani
pump
keqaOElah salu gstemtqqa-J|.,.-
-
Pasicn mer{8laml kegEgalan rxllt !

organ dan nEmeddGn bantuan

Deraiat 3 hidup rar{ka panrang di bl'lbatl
Dokte- i Paralatan derajat 2 + alat
denqan lcbutrhan akan dat bantu
Perawat : bantu nafas

@, btu, (oN. t41o1'

rEfds
o
l___
8oronegoro, .................20 ......Jam...... .
PeUEas peneima
Petugas p€oqantar Keluarga
 RM.12-IRtlA/ReY.02/ 19

RUMAH SAKIT,AISYIYAH No. RI{

t{o. ID
BOJOf{EGORO ?{dna Pasiei
e4at Vl..4qd. 7&*4 ?/ld4*i d4ja- 1.t4*i TangEEl t tlr
Aarnat
RENCANA PEMULANGAN PASIEN ( DrscHARcE PLANwTNG)

BERI
TAIIDA NAMA PETI'GAS
CHECKLIST RENCANA PEMULANGAN PASIEN
(J) TTD
,.1
A, Informasi Kesehatan
1) lnforma$ tentarE hasil asesmen pasien, diaqno6a, tata laksana. I

n09s. _l I

2) Rerrcana pemulangan pasien didiskusikan dengan keluarga atau

p94a!ss-!l!9jqt{eq I9ral-v!!4ltlEsie! qlf ulltlJl ---l
3) Pemberitahuan rencElna petnulangan pasen

4) Tanda dan gEjala da penyakit yanq diderita pasien, yang pedu

di n. _---_ _]_ j

5) Tindalon / pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah sakit

I

B. Edukasi kesehatan untuk pqsien di rumah

1) lenis aktivitas yang boleh dilakukan dan tidak boleh dilakukan

2) Pelatihan untuk aktivitas dan penggunaan alat bantu

i
3) tuukasi tentanq nutrisi

-.1
Perciap4 n Pemula n
1) Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang
l--
2) Obat untuk di rumah

3) Alat bantu / peralatan kesehatan untuk di rumah

I
1

4) Rencana kontrcl (sertakan surat kontrol) !

5) Resume medis yang sudah teri$

6) Alat transportasi yang digunakan untuk pulang (ambulance kendaraan
umum /
7) KeEngkapanadministrasi I

i
I

Boionegoro,....................20, Jam
Pa$en/ KduargB
 RM. 13-lR A/RcY.Oal2O
RUMAH SAKTT'AISYTYAH No. Rlil
BOJONEGORO No. ID

e*tZ*zzqt.?&al-naa#4-,b.qu1!a4i NanE han

T.nggEl L*rr
RINGKASAN PASIEN PULAI{G RAWAT INAP fkn*
MARY OF INPATIENT ADMISS'ON
Tanggal maslk (Do.. ot
I t20 lam Oi,'.,
Tanggal keluar four
I 120
lam
fint r-]
Ruang perawaEh terakhir frt ,hol rtolr.rr rooh, :

Riwayat Kesehatan

Pemeriksaan Fisik
lP ry.d Exoml^orioal
l-abora tonum

Pemeriksaan Diagnosti*
ltu9Eotdr Eroinidoal
)

tndikasi Rawat Inap

li}iffirilirElElEEr
EM@@ rTII' c&lax
Primer IIII
Diaqnosis Keluar Sekunder IIII
IIIII
IIIII
(omorbiditas lain / Penyakit
PenvPrta rorrt r cdD.,iidli,t
IIIII c&Iau
Pros€dur Terapi dan Tindaknn IITII
(ft.Eehy aad Prccdurtt\ II
!ITI
Obat - Obatan
(D?TIE)

TO(pt : mmHg, Noro: ,mnt, RR i

Keadaan Umum / GCs
x/mnt (7.,rrrant |
G.Mftl contli,i.dtl
g,rhu
"C, Spd :
Kondisi Pasien Saat Puiang %
(Poadtt, Coadition Pd Cara Pulang Izin (P.m*sJoh) / tutruk RS (Lf.'.o anolt r Ho4,a!oo /
HoqLouz./l
(eadaan Pulahg sefl h (w.o ,/ Membaik (D.n
', / Memburuk {1,lro.r.) /
lM H66l''llrd rrnhtll
Kontrol (c.nrr0
T
( t r. Do.1D, in Crrorf of t6.

Insi'uksi Tindak Lanjut Ta

lrotb* - up ln',n<,lorn) Rujuk Balik (0o.t L'!.l.6)
't
Nama Instahsi
Keteranoan (hto.rndon)
Tanggal {&r)
- hal di barEh id sebdun $Bktu drtsd seg€ra hubungi sa6na ke€€hatan
frila terjadi hal
terdeknt alau IGD RS 'AisyiYah Boronegoro 0f o4f 4 .i. ,dlo.iE ,rl,,gt oc.vr ,.l,,. h. dt{ ot
Edukasi co.ttol hnm.d,o,.ly .o.tt6 rrl€ n o.!a rLol.^ fodt, * E .-gacy eooat ol 'alstiyah B*a.toro

l.
2.

Oengan ini saya mengatakan bahwa keterangafl rni sa!€ buat deng& s€benar benamya mengingat sumpah jabatan dan kode etik
kedoktrfzn O hdaby to!, ,tidi t .norh .hit t o.6.,n t!,hlully ia ol lir ,L
oo,t ol olfir. onn .h. ,n.Jl.!l cl .dti6l .d.
Boionegoro, ..... ..20 ....-..lam (rL l
Pasen / keluarga tokter ltnanggung la*ab Pasien
Ith. ot,rd ht Ch9. ol rtt P!',-rl

. Cdcl
tzrg t@lr N1 la dr. mr.rr.-{
ADb J Ld,'E tda tdarbt L Da*d) / t ftaC fd. arnd d..r ar oDrtn / lrrh. r.d.t O
 Rl'{. 13-IR|A/ Lev.O,a / 20
RUMAH SAKTT'AISYTYAH No. P.l'l
BOJONEGORO tlo. lD
e44 eq4i ?e4 -.,.dad- lara. ,!a*i Tar€q6l tahr
RINGKASAN PASIEN PULANG RAWAT INAP
SUMMARY OF INPATIENT ADMISS'ON I
I
Tanggal maslk /Do.. of
I 120 Jam Oim.t
Tanggal keluar lou.
l-l tro
-1 -lam
r---'l
Ruahg perawatan terakhit (Ihe frnol'rtcoa,,en r@mt

Riwayat (esehatan

Pemeriksaan f-isik
lPhisytd Exoml^o.ionl

Labordtonum
lLoboloaory)
Perneriksaan Diagnostik
lDbg n o s.lc Ero ln otlonl (irdiology)
^ Radaologi
ECG
Indikasi Rawat Inap
lr d i.'!io, ot Hoeitolrd.al
Uaqnosis Masuk (ErJt oaogrorar) c& ltD v
Pimer (Drirnorll rIITT
Diagnosis Keluar S€krnder (s€.odly) II

Komorbiditas laii / Penyakit

PenYert! to.her Como.6idlty)
Cde IA U
Pros€dur Terdpi dan 'Iindakan
--r-l-T-r'l
(flteMphy o n,, PE.dutrst

Obat - Obatan
loru9st

Keadaan Umum / GCS

TD {EP) mmHg, N fHf, ,mnt, RR:
x/mnt Suhu Oe,lparot r!, spo'
lr.''€ r, Coa.li io,Bl %
Kondisi Pasien Saat tulang
(Po,aatt? Co/ition Po,i Cara Pulang Izin (P.rnisiom) / Ruiuk RS (f,.f.. to anortur HorPI.ro /
Horylto[redl (Pai, Hotpiao[zcd Ayl APS (/4t Yosr ond f,qr60r
Keadaan tulang sembuh lrr0 / Membaik (b.n4d / Memburuk (tab6e) /
lM Ho.catl,llud $orusl Meninqqal (Di.d) 'l
Kontrol (crna,to
T
P lrh. Dor,ot i" O,ory. ol.t,
Instsuki Tlndak Lrhjut Tanggal {Dzre)
(Folr.* - up tn rruc,ions)
Rojuk Balik (ld.& mtsE
'.c')
Nama Ihstahsi (&'r.<y)
Keteranqan lft romoalon)
Tanggal (dora)
Bila teiadi hal - hal di ba$6h inl sebelufi waktu control segera hubijngi sarana l€sehatan
terdeknt alnu IGD RS 'Aisyiyah Bojonegoro /tf on, ot rhe /E,losing ,hingt otat blott dE dn ot
Edukasi <oc|.rol lmmedto.ely.ontncl- th' n.ot"6. h.alth toci(ty ot Ensg.ncy t.oo ol Aaeylyah Eohaqoto
Hql,'ll
l.
2.
3.
Denqan rni saya mengatakan bahwa keterangan rni saya h.rat dengan sebenar benaroya mengingEt sumpah jabatan dan kode etik
kedokEran Il lEl€6r/ J,I tiot I.nod. thit nol?adr tvthlsvy it vi@ of th. oarh 6l ofii.a ond th.,ndicol.d. cf .$i.,l
8oionegoro, ....-.................. 20 ....,.. lam (rrd
Pagen / keluarga Dokter Penanqqunq lawab Pagiear
Oh. Do.:d ih o,d/rya al t* ful

'Cd.l t&g ndak Ed) (M rrr&ffi.ry oe,

i..tgb9 , /lenOat tcduz ly.drla, le N'i-) / , l.ld (t^. t.cotd th..t it ebmil,.., by ,lt pod6t)
 Rl.l- 13-IRNA/Rev.04l 20
RUMAH SAKIT'AISYTYAH
No. Rtl
BOJONEGORO No- lD
e44 -at@ a41at7rLk!e.1*1u r)144. Tanggal Lahr
RII{GKASAN PASIEN PULANG RAWAT INAP Ahm.t
MARY OF INPAT'ENT ADMISS'ON
'rarqgat maik
' 1o"t.
"1 20 :a- 1.ri-"1 l--l-'l Tanggal keluar /out
l-/70 I Jam
T.-'l
Ruang perawatan terakhri .Ihe lthol trlrn€n, .@d,

Riwayat (esehatin

Pemeriksaan Fisik
lP rtry cot E ro dt a.ionl
^

Labori, tonum
!9!9,oto,yl
Pemeriksaan Diagnostik
lolog nost,. E,ohinorlo l
Radiologr (addiotogy)
ECG
Indikasi Rawat Inap
(adico.ion ot Hospito rd,tnnl
Diagnosis Masuk (fi.n a&rnorir) IT Cde IA x
Primer (p'irnoiy) II I
Diagnosis Keluar SekUnder (sEordory)
IIIT
rr
Komorbiditas lain/ Penyakit
Penverta (94!rr Corrorbadtry)
ITIII Co* ItD U
Pros€dur Terapi dan Tindakan rII
Oherophy ond Pftcedur.r) I

Obat - Obatan
(Oruest

Keadaan Umum
TD (aq I mmHg, N Ofr : x/mnt , RR
/ GCS
x/mnt
@enaral conditiontl
Suhu frcnr.rrrun, I spo'
Kondisi Pasien Saat Pulang
(P.,iantt Condition Pot Cara Pulang : Izin (psnnisiom) / Rquk RS (f,afe. ro ,/l!rot t , Horpiloo /
(Pot, Hospi..lited Bvl APS 4. yo6 Own 8.tu.rt)r
Keadaan Pulang Sembuh {}ryeo / Membaik (bor&d / Membunrk (u/"6s) /
lt ott Ho'ei@ll4d s,otutl i,leninoaal {Di.d *
l(ontrol (corrE4
T
P (fh. Do.ror in Atd,rgr ol th.
-Ilndak Plnjenr)
Instruki Lanjut TarEgal tpar!)
lFollDw - up ln arucrions)
Rujuk Balik (bo.r .e,L'!rc€r)
Nama Ins'lansi (&'rrr.y)
Keteranqan (lnforDodor)
Ianggal tdot l
Bila te{adi hat - hal di t€wah ini sebelum h/aktu conuol segera hubungi sarana kesehatan
terdekat atau IGD RS 'Aisyiyah Eojohegoro Oi o"y 6f rh. b
owing .ri,,g' ac.u !t,or.,n dtn q
Edukasi conl'ol irn,,cdictcly .ontod tlta rl.ortri ,t.ol6 focifity o. En-gdry Room of ,Aisfir{/h 9{,,,r!{,o'{-

L
2.

Oengan in saya mengatakan barwa keteranEdn tnr saya buat dengan sebenar hnarnf3 mengingEt slmpah jabat n dan kode €{ik
kedokl$an (l hseby soy thot t nott. thb ttotetuent tuthtotty in uiee ol th. @ t ot ottic. o.d tho,ndir,l.ode ol.thi6t
Boionegoro, ......................- 20....,.. Jam (rinrl

Paeen / keluarga Dokter Penanggunq lawab Fasieat

lf h. 1b.16 u ci'oryr 4 .lE t od.,,l)

'Cd.l tznq t.,ak Nttu (.@ the uEdsory o6t

tztgbg i (L.nbar tedu d$at*zt kc patit) / 3 lold fr,E !..r.d rrp.. tr ,tdir./ by ,h. pcd6}