RM 5.

3
No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin :
TGK.ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN Tanggal Lahir :
Jalan. B. Aceh – Medan Km. 125,5 Kota Mini – Beureunuen (0653) 821576 (Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN ANASTESI DAN SEDASI

Dokter Pelaksana tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI 

1. Diagnosis
(Diagnosa Kerja/ Diagnosa Banding)
2. Kondisi Pasien (Indikasi Tindakan)

3. Tindakan Kedokteran

4. Tata cara :
o Tipe Sedasi/ Anestesia
o Uraian Singkat Prosedur dan
tahapan yang penting

5. Tujuan Tindakan

6. Manfaat Tindakan

7. Resiko Tindakan

8. Alternatif lain dari Tindakan

9. Prognosis Tindakan (Kemungkinan

keberhasilan)
- prognosis vital
- prognosis Fungsi
- prognosis kesembuhan
10. Hal lain yang akan dilakukan untuk
Menyelamatkan pasien
○ Perluas Tindakan
○ Konsultasi selama tindakan
○ Resusitasi
11. Kemungkinan masalah terkait dengan
proses pemulihan
12. Tatalaksana nyeri Pasca Operasi

13. Alternatif dan Resiko Tatalaksana Nyeri

Pasca Operasi
14. Perkiraan Biaya 1. Ditanggung BPJS
2. Rp. .......................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan Tandatangan Dokter
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana Tandatangan Penerima Informasi
di atas kemudian yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya.

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar, lengkap dan tulisan jelas

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI

 RM 5.3
No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin :
TGK.ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN Tanggal Lahir :
(Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)
Jalan. B. Aceh – Medan Km. 125,5 Kota Mini – Beureunuen (0653) 821576

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : Tanggal Lahir :
Alamat : Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukannya tindakan:

Pada tanggal : terhadap saya/ saya *

Bernama : Tanggal Lahir NRM:
Alamat : Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan*

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin timbul serta kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan.

Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Izin Tuhan
Yang Maha Esa.
tanggal pukul
yang menyatakan Saksi I Saksi II

( ) ( ) ( )

*) Ceret salah Satu

**) Isi Form ini bila pasien/ keluarga pasien setuju untuk dilakukan tindakan, namun bila pasien menolak
tindakancoret Form ini dengan garis dari sudut kiri atas kotak ke sudut kanan bawah kotak.
PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : Tanggal Lahir :
Alamat : Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan:

Pada tanggal : terhadap saya/ saya *

Bernama : Tanggal Lahir NRM:
Alamat : Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan*

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin timbul serta kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Izin Tuhan
Yang Maha Esa.
tanggal pukul
yang menyatakan Saksi I Saksi II

( ) ( ) ( )

*) Ceret salah Satu

**) Isi Form ini bila pasien/ keluarga pasien setuju untuk dilakukan tindakan, namun bila pasien menolak
tindakancoret Form ini dengan garis dari sudut kiri atas kotak ke sudut kanan bawah kotak.
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar, lengkap dan tulisan jelas
 RM 5.3
No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin :
TGK.ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN Tanggal Lahir :
Jalan. B. Aceh – Medan Km. 125,5 Kota Mini – Beureunuen (0653) 821576 (Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tanda Tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
 RM 5.3
No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin :
TGK.ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN Tanggal Lahir :
(Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)
Jalan. B. Aceh – Medan Km. 125,5 Kota Mini – Beureunuen (0653) 821576

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar, lengkap dan tulisan jelas