PRAKTIK MANDIRI BIDAN

KRISTIYAN MULYANI, A.Md.Keb

KeweronSidoharjoSamigaluhKulonProgo

INFORMED CONSENT PERSETUJUAN/PENOLAKAN*) TINDAKAN

INFORMASI BAGI PASIEN

Nama Pasien :
No. RM :
Umur :
Alamat :
Tindakan/Prosedur yang akan dilakukan :
MOHON DIBACA DENGAN TELITI SEBELUM DITANDATANGANI
Saya telah diberi penjelasan :
1. Kondisi, Diagnosa, dan kemungkinan kesembuhan penyakit saya
2. Tindakan/prosedur yang akan dilakukan terhadap saya
3. Nama Petugas yang akan melakukan tindakan / prosedur terhadap saya
5. Manfaat dan kekurangan/risiko/prosedur yang akan dilakukan
4. Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan setelah tindakan/prosedur
6. Kemungkinan yang terjadi jika tindakan/prosedur tidak dilakukan

Tanggal :
Petugas yang memberikan informasi Saksi Pasien/Keluarga pasien

PERNYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tandan di bawah ini : pasien / keluarga pasien*) (sebutkan...................................) atas nama pasien tersebut dibawah ini :
Nama Pasien :
No. RM :
Umur :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapat penjelasan dari petugas penanggungjawab pasien, tentang sakit/penyakit
yang saya/pasien derita dan mengerti sepenuhnya atas penjelasan tersebut, serta menyadari bahwa upaya terbaik untuk penyembuhan
saya/pasien adalah dengan mengikuti pengobatan/prosedur tindakan yang dianjurkan.
Untuk itu bersama ini saya memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN*) tindakan/prosedur medis dengan alasan ................
...............................................................................................................................

Tanggal :
Petugas yang memberikan informasi Saksi Pasien/Keluarga pasien

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu.