PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN SANAMAN MANTIKEI
PUSKESMAS TUMBANG KAMAN
Jln. Tambing Nomor : Email : tumbangkaman@yahoo.co.id
TUMBANG KAMAN 74455

FORMULIR INFORMED CONSENT

PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan/Penolakan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
1. Diagnosis
2. Tindakan Kedokteran
3. Indikasi Tindakan
4. Tata Cara:
 Tipe anestesia
 Uraian singkat prosedur dan
tahapan yang penting
5. Resiko dan Komplikasi
6. Prognosis:
Prognosis vital, prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
7. Alternatif resiko:
 Pilihan
Pengobatan/Penatalaksanaan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan tanda
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari petugas sebagaimana tanda
di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya tangan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ......................................................, tanggal
lahir ..................................., laki-laki/perempuan*,
alamat ..........................................................................., dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK*
untuk dilakukan tindakan ..........................................................., pada tanggal .......................................,
terhadap saya / ............................... saya* bernama ...................................................., tanggal
lahir ............................, laki-laki/perempuan*, alamat ............................................... Saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa petugas melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Tumbang Kaman, .........................................20...... , pukul ...............WIB

Yang Menyatakan* Petugas Saksi 1 Saksi 2

( ) ( ) ( ) ( )