PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEN
Jl. Raya Balen No.50 Kode pos 62182 telp, (0353) 331566 Balen
BOJONEGORO

e-mail : pkmbalen@gmail.com

PUSKESMAS : BALEN
KECAMATAN : BALEN
KABUPATEN : BOJONEGORO

SURAT PERSETUJUAN DIRAWAT

Nama : ..........................................................................................
KK : ..........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :...........................................................................................
Alamat :...........................................................................................

Bertindak atas : ( Diri sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua/ Lain-laian )*
Nama : ..........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :...........................................................................................
Alamat :...........................................................................................

Dengan ini menyetujui untuk dirawat di puskesmas BALEN sampai dinyatakan

sembuh oleh dokter.

Balen, …………………….
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Petugas Jaga Ttd

, ,
* Coret yang tidak perlu

RM 3

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEN
Jl. Raya Balen No.50 Kode pos 62182 telp, (0353) 331566 Balen
BOJONEGORO

e-mail : pkmbalen@gmail.com

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI PADA PASIEN DAN KELUARGA

TGL INFORMASI YANG DIBERIKAN SUDAH BELUM KET

1. Orientasi Lingkungan
2. Hak dan kewajiban pasien dan
keluarga pasien
3. Tata tertib pasien dan penungggu
pasien
4. Penyakit pasien
5. Rencana tindakan medis dan resiko dari
tindakan medis yang akan dilakukan

Balen,......................
Petugas Jaga Pasien/ Keluarga

......................................... ............................................
 RM 4
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEN
Jl. Raya Balen No.50 Kode pos 62182 telp, (0353) 331566 Balen
BOJONEGORO

e-mail : pkmbalen@gmail.com
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Dasar Diagnosis
Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan

No Jenis Informasi Isi Informasi Tanggapan

1 Diagnosis (DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Lain – Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – Ttd
hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Ttd
dari Dokter sebagaimana diatas kemudian saya beri tanda/
paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Persetujuan Tindakan Medis
Yang bertanda tangan dibawah ini. Saya, nama .............., Tanggal Lahir
………..Laki laki / Perempuan*), alamat ................................................., Dengan ini 
menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan...................................... Kepada
saya/............................ saya*) bernama.................,, tgl lahir................. Tanggal
Lahir............ tahun, laki-laki atau perempuan*), alamat...................No.RM :.............
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

..........................., tanggal ......................................, pukul .........................

Dokter Saksi 1 Saksi 2 Yang Menyatakan

 (..........................) (............................) (............................) (............................)

*) Pilih Salah Satu

RM 5
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEN
Jl. Raya Balen No.50 Kode pos 62182 telp, (0353) 331566 Balen
BOJONEGORO

e-mail : pkmbalen@gmail.com
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Dasar Diagnosis
Penerima Informasi/ Pemberi Penolakan

No Jenis Informasi Isi Informasi Tanggapan

1 Diagnosis (DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Lain – Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal Ttd
– hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Ttd
informasi dari Dokter sebagaimana diatas kemudian saya
beri tanda/ paraf di kolom kanannya dan telah
memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Penolakan Tindakan Medis
Yang bertanda tangan dibawah ini. Saya, nama .............., Tanggal Lahir
………..Laki laki / Perempuan*), alamat ................................................., Dengan ini 
menyatakan Penolakan untuk dilakukan tindakan...................................... Kepada
saya/............................ saya*) bernama.................,, tgl lahir................. Tanggal
Lahir............ tahun, laki-laki atau perempuan*), alamat...................No.RM :.............
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan karena ilmu
 kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

..........................., tanggal ......................................, pukul .........................

Dokter Saksi 1 Saksi 2 Yang Menyatakan

(..........................) (............................) (............................) (............................)

*) Pilih Salah Satu

RM 6
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEN
Jl. Raya Balen No.50 Kode pos 62182 telp, (0353) 331566 Balen
BOJONEGORO

e-mail : pkmbalen@gmail.com

1. TRIAGE
Prioritas Triage 1 2 3

Trauma Non Trauma

Cara Datang Pasien Sendiri Diantar Oleh ...................................

PENGKAJIAN PERAWAT
A. Data SUBYEKTIF : Auto Anamnesa Allo Anamnesa

RPD : …………………………………………………………………….
RP Keluarga :……………………………………………………………………
R Psikososial Spiritual : ………………………………………………………………
R
Keluhan Utama : ......................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Riwayat Alergi : Ada Tidak Ada

Sebutkan : ………………………..
 B. DATA OBYEKTIF
Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk

SKALA NYERI :

Tekanan Darah : ................mmhg Nadi: .................x/menit Suhu :...................

Pernafasan : x/ menit Beratbadan : …………… SaturasiO2 :……………

tanggal : Nama & Ttd Petugas Jaga

Jam :

( )

2. Pemeriksaan Dokter
A. Anamnese : .............................................................................................................

B. Data Obyektif : GCS : E............... V.................. M.................

 Tidak Normal Gambar Tubuh
Normal
(Jelaskan)
Kepala
Mata
Mulut
Leher
Dada
Perut
Alat Gerak
Anus/Genital

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Labolatorium : ..................................
..
- X–
ray : ....................................
- ECG : .................................
...
- Spirometri : .................................
..

D. DIAGNOSA KERJA : .......................

E. DIAGNOSA BANDING : .......................
F. TINDAKAN PENGOBATAN :..............

G. Tindak Lanjut Pulang Rawat Pulang rujuk meninggal

Paksa

H. Kondisi Pulang

Tanggal Nama Dokter

Jam : ..................... (.................................)

RM 8
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS BALEN
Jl. Raya Balen No.50 Kode pos 62182 telp, (0353) 331566 Balen
BOJONEGORO

Email : pkmbalen@gmail.com

Nama : .......................................JK:L/P
Tanggal Lahir : ................................ No. RM :
Ruang :
RENCANA PELAYANAN
Hasil pemeriksaan Tanggal ....................................................

Diagnosa

Rencana Tindakan ( Pemeriksaaan Penunjang, Terapi, Tindakan /Prosedur, Khusus,

Nutrisi, Konsultasi, Rehabiltasi ) :

Rencana Monitoring/Follow Up

Efek samping/ komplikasi yang mungkin terjadi/ kejadian yang tidak diharapakan (KTD)

Hasil/Out Come ( prognosa)

Telah dijelaskan Dimengerti dan Disetujui

................................................... ...............................................
Klien/Keluarga Klien Dokter

RM 9
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEN
JL. RAYA BALEN NO 50 BALEN TELP. (0353) 331566
BOJONEGORO
e-mail : pkmbalen@gmail.com

LEMBAR OBSERVASI

TGL/JAM PEMBERIAN CAIRAN ( PER OS, KETERANGAN : (SUHU, NADI

PARENTERAL TETESAN, JENIS KELAMIN) MUNTAH, KENCING)

RM 8
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEN
JL. RAYA BALEN NO 50 BALEN TELP. (0353) 331566
BOJONEGORO
e-mail : pkmbalen@gmail.com
LEMBAR PEMERIKSAAN ELEKTROCARDIOGRAF ( ECG)

LEMBAR PEMERIKSAAN FISIK dan PENUNJANG MEDIS

(Labolatorium, Foto X-Rays)
 RM 12
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEN
JL. RAYA BALEN NO 50 BALEN TELP. (0353) 331566
BOJONEGORO
e-mail : pkmbalen@gmail.com
DISCHARGE PLANING

Dipulangkan dengan keadaan

Sembuh Pulang Paksa

Rujuk Meninggal

A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan dirumah ( perawatan luka, pengobatan, dll )

C. Aturan Diet/Nutrisi

D. Obat – obatan yang masih diminum dan jumlahnya

E. Aktivitas dan Istirahat

Yang dibawa pulang ( Hasil Lab,ECG,Obat Dll )

Lain – lain

Balen, .......................
Pasien/ Keluarga Perawat

(………………………….)
( ……………………….. )
 RM 13
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEN
JL. RAYA BALEN NO 50 BALEN TELP. (0353) 331566
BOJONEGORO
e-mail : pkmbalen@gmail.com

RESUME MEDIS

1. Keluhan Utama
- Lama penyakit
- Lain – lain
2. Penyakit Dahulu
- Kapan
- Pengobatan
- Faktor Etimologi
3. Hasil Pemeriksaan
- Waktu pemeriksaan
- Fisik
- Labolatorium
- Radiologi
- Lain – lain
4. Diagnosa Akhir
5. Masalah Yang Dihadapi
6. Konsultasi

7. Pengobatan/ Tindakan

8. Perjalanan Penyakit Selama

Pengobatan
- Komplikasi
9. Keadaan Waktu Keluar RS
10.Prognosa
11. Sebab Meninggal
12.Usul Tindak Lanjut
Balen,........................
Dokter Yang Merawat

RM 14
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEN
JL. RAYA BALEN NO 50 BALEN TELP. (0353) 331566
BOJONEGORO
e-mail : pkmbalen@gmail.com

RESUME KEPERAWATAN/KEBIDANAN

1. Tanggal Masuk
2. Tanggal Keluar
3. Riwayat Masuk

4. Data obyektif - Tensi :

- Suhu :
- Nadi :

5. Masalah Keperawatan Selama

Pasien Dirawat

6. Rencana Perawatan Lanjutan

7. Riwayat Pasien Keluar Dari

Puskesmas
8. Pembiayaan Selama Pasien
dirawat

Balen,........................
Nama Petugas