HASIL PEMBINAAN JARINGAN PUSKESMAS

DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS BALEN

N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
1 Pustu 07 Sept 2019 Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan =
Prambatan persalinan 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi seluruhnya (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 31 (93,9%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi seluruhnya (100%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi seluruhnya (100%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28 kriteria
penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan perawatan
esensial bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian, seluruhnya
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian, seluruhnya
dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : belum pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : belum pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
2 Pustu Kenep 26 Juli 2019. Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi seluruhnya (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
18, terpenuhi 15 (83,3%)
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
3 Pustu Bulaklo 31 Agustus 2019 Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 13 (86,7%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 25 (75,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 16 (88,9%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 13 (86,7%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
4 Ponkesdes 23 Agustus 2019 Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
Sidobandung persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi seluruhnya (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 30 (90,9%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 16 (88,9%);

Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 13 (86,7%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
5 Ponkesdes 16 Agustus 2019 Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
Kemamang persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 14 (93,3%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 32 (97%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 18 (100%);
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
Pelatihan terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
6. Ponkesdes 18 Mei 2019 Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
Kabunan persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : belum pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
7 Ponkesdes 26 April 2019 Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan =
Margomulyo persalinan 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi seluruhnya (100%);
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan untuk
menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan total
nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28 kriteria
penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan perawatan
esensial bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian, seluruhnya
dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari 13
(<2500 gram tanpa kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian, seluruhnya
dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian,dilakukan 4 kriteria
pencegahan infeksi sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
Pelatihan terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : belum pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : belum pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
8 Ponkesdes ‘02 Maret 2019 Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
Penganten persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 3. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 5. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 7. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 9. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 11. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 13. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 15. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 17. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 19. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 21. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 23. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : belum pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : belum pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
9 Ponkesdes ‘09 Maret 2019 Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan =
Kedungdowo persalinan 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 3. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
Peralatan 5. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan untuk
menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan total
nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 7. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 9. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 11. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28 kriteria
penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 13. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 15. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri
(<2500 gram tanpa dari 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 17. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 19. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 21. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
23. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
Pelatihan terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : pernah diikuti
10 Polindes 28 Sept. 2019 Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
Sobontoro persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 3. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 5. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 7. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 9. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 11. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 13. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 15. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 17. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 19. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 21. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 23. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
11 Polindes 20 Sept,2019. Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
Mulyoagung persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
12 Polindes ’02 Pebr, 2019. Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
Mulyorejo persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
13 Polindes 22 Pebr,2019. Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
Sarirejo persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
f. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
g. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
h. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
i. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
j. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
14 Polindes 25 Januari 2019. Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
Sekaran persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
15 Polindes 30 Maret 2019. Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
Pilanggede persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
k. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
l. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
m. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
n. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
o. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
16 Polindes 21 Juni 2019. Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
Kedungbond persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
o
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
17 Polindes 20 Juli 2019. Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
Pohbogo persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
p. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
q. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
r. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
s. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
t. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
18 Polindes Bulu 10 Agust,2019. Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
19 Polindes 13 Juli 2019. Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
Suwaloh persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
20 Polindes 24 Mei 2019. Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
Ngadiluhur persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
21 Polindes 04 Mei 2019. Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
Lengkong persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti
22 Polindes 28 Februari 2019 Struktur fisik ruang 1. Struktur fisik ruang persalinan yang terdiri dari 7 indikator dengan total nilai harapan
Mayangkawis persalinan = 7, terpenuhi seluruhnya (100%);
Perlengkapan dalam 2. Perlengkapan dalam ruang yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai
ruang harapan = 15, terpenuhi 15 (100%) ;
Peralatan 3. Peralatan (peralatan pemeriksaan umum, peralatan persalinan normal, peralatan
untuk menjahit, dan peralatan pendukung lain) terdiri dari 33 kriteria penilaian dengan
total nilai harapan = 33, terpenuhi 26 (78,8%);
Bahan habis pakai 4. Bahan habis pakai yang terdiri dari 18 kriteria penilaian dengan total nilai harapan =
18, terpenuhi 15 (83,3%);
Obat-obatan 5. Obat-obatan yang terdiri dari 15 kriteria penilaian dengan total nilai harapan = 15,
terpenuhi 14 (93,3%);
Prosedur klinis 6. Prosedur klinis yang meliputi Prosedur Penerimaan Pasien, Persalinan Kala 1,
Persalinan Kala 2, Persalinan Kala 3, dan Persalinan Kala 4 yang terdiri dari 28
N NAMA TANGGAL
KRITERIA TEMUAN
O JARINGAN PELAKSANAAN
kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Perawatan neonatal 7. Perawatan neonatal essensial yang meliputi perawatan bayi baru lahir, dan
esensial perawatan bayi umur > 6 Jam – 2 Bulan yang terdiri dari 67 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Bayi dengan BBLR 8. Perawatan pada bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi) yang terdiri dari
(<2500 gram tanpa 13 kriteria penilaian, seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
komplikasi)
Bayi dengan asfiksia 9. Perawatan pada bayi dengan asfiksia yang terdiri dari 43 kriteria penilaian,
seluruhnya dilakukan sesuai harapan (100%);
Prosedur 10. Prosedur pencegahan infeksi yang terdiri dari 5 kriteria penilaian, seluruhnya
pencegahan infeksi dilakukan sesuai harapan (100%);
Pencatatan dan 11. Pencatatan dan pelaporan yang terdiri dari 4 indikator penilaian dengan total nilai
pelaporan harapan = 4, terpenuhi seluruhnya (100%);
Pelatihan 12. Hasil penilaian indikator pelatihan yang wajib diikuti oleh tenaga bidan di polindes,
terinci sebagai berikut:
a. Pelatihan PPGDON : pernah diikuti
b. Pelatihan SDIDTK : belum pernah diikuti
c. Pelatihan Manajemen CTU : pernah diikuti
d. Pelatihan Manajemen Asfiksia : belum pernah diikuti
e. Pelatihan Manajemen BBLR : belum pernah diikuti