PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEN
Jln.Raya Balen No.50 Balen Kode Pos : 62182 telp. (0353) 331566
Email : pkmbalen@gmail.com
BOJONEGORO

HASIL PEMBINAAN JEJARING PELAYANAN KESEHATAN

JENIS JEJARING : APOTEK

NAMA TANGGAL
NO KRITERIA HASIL TEMUAN
JEJARING PELAKSANAAN
1 Apotek Alifia 21 April 2018 a. Bangunan Seluruh kriteria bangunan memenuhi syarat dan dalam
keadaan baik.
b. Perlengkapan Sebagian besar perlengkapan terpenuhi, beberapa
perlengkapan yang tidak tersedia yaitu alat pembuatan,
pengolahan dan peracikan dengan rincian sebagai berikut:
- labu erlenmeyer
- gelas piala
- panci pengukur
- corong berbagai ukuran
- cawan penguat porcelain
- kompor
- panci
- rak tempat pengering alat

c. Personalia Terdapat 1 orang apoteker berijin kerja, 1 orang asisten

apoteker berijin kerja, dan tenaga lain seperti tenaga
administrasi (2 orang), juru racik (3 orang), dan tenaga
kebersihan (1 orang).

d. Pengelolaan dan 1. Kondisi apotek dalam keadaan bersih

Pelayanan
2. Pelayanan dilaksanakan sesuai standart dan peraturan
yang berlaku
3. Pengelolaan dan penyimpanan stok obat dilakukan dengan
prosedur yang tepat
4. Tidak ditemukan obat yang rusak atau kedaluwarsa
2 Apotek Cipto 24 April 2018 a. Bangunan Seluruh kriteria bangunan memenuhi syarat dan dalam
keadaan baik.
b. Perlengkapan Sebagian besar perlengkapan terpenuhi, beberapa
perlengkapan yang tidak tersedia yaitu alat pembuatan,
pengolahan dan peracikan dengan rincian sebagai berikut:
- pemanas air
- kompor
- panci

c. Personalia Terdapat 1 orang apoteker berijin kerja, 3 orang asisten

apoteker berijin kerja

d. Pengelolaan dan 1. Kondisi apotek dalam keadaan bersih

Pelayanan 2. Pelayanan dilaksanakan sesuai standart dan peraturan
yang berlaku
3. Pengelolaan dan penyimpanan stok obat dilakukan dengan
prosedur yang tepat
4. Tidak ditemukan obat yang rusak atau kedaluwarsa
3 Apotek Avera 25 April 2018 a. Bangunan Seluruh kriteria bangunan memenuhi syarat dan dalam
keadaan baik.
b. Perlengkapan Sebagian besar perlengkapan terpenuhi, beberapa
perlengkapan yang tidak tersedia yaitu alat pembuatan,
pengolahan dan peracikan dengan rincian sebagai berikut:
- panci pengukur
- corong berbagai ukuran
- termometer berskala 100
- pemanas air

c. Personalia Terdapat 1 orang apoteker berijin kerja, 1 orang asisten

apoteker berijin kerja, dan tenaga lain seperti tenaga
administrasi (1 orang), juru racik (2 orang), tenaga keamanan
(1 orang), dan tenaga kebersihan (3 orang).

d. Pengelolaan dan 1. Kondisi apotek dalam keadaan bersih

Pelayanan 2. Pelayanan dilaksanakan sesuai standart dan peraturan
yang berlaku
3. Pengelolaan dan penyimpanan stok obat dilakukan dengan
prosedur yang tepat
4. Tidak ditemukan obat yang rusak atau kedaluwarsa
4 Apotek Sumber 2 Mei 2018 a. Bangunan Seluruh kriteria bangunan memenuhi syarat dan dalam
Bahagia keadaan baik.
b. Perlengkapan Sebagian besar perlengkapan terpenuhi, perlengkapan yang
tidak tersedia yaitu alat pembuatan, pengolahan dan peracikan.

c. Personalia Terdapat 1 orang asisten apoteker berijin kerja.

 d. Pengelolaan dan 1. Kondisi apotek dalam keadaan bersih
Pelayanan
2. Pelayanan dilaksanakan sesuai standart dan peraturan
yang berlaku
3. Pengelolaan dan penyimpanan stok obat dilakukan dengan
prosedur yang tepat, dalam kartu stok tidak tercantum
sumber obat dan sumber pembelian.
4. Tidak ditemukan obat yang rusak atau kedaluwarsa

5 Apotek Elsy 11 Mei 2018 a. Bangunan Seluruh kriteria bangunan memenuhi syarat dan dalam
Farma keadaan baik.
b. Perlengkapan Sebagian besar perlengkapan terpenuhi, beberapa
perlengkapan yang tidak tersedia yaitu alat pembuatan,
pengolahan dan peracikan.

c. Personalia Terdapat 1 orang apoteker berijin kerja, 2 orang asisten

apoteker berijin kerja, dan tenaga lain seperti tenaga
administrasi (1 orang), dan juru racik (2 orang).
d. Pengelolaan dan 1. Kondisi apotek dalam keadaan bersih
Pelayanan 2. Pelayanan dilaksanakan sesuai standart dan peraturan
yang berlaku
3. Pengelolaan dan penyimpanan stok obat dilakukan dengan
prosedur yang tepat
4. Tidak ditemukan obat yang rusak atau kedaluwarsa
6 Apotek Pelangi 4 Juni 2018 a. Bangunan Seluruh kriteria bangunan memenuhi syarat dan dalam
Kasih keadaan baik.
b. Perlengkapan Sebagian besar perlengkapan terpenuhi, beberapa
perlengkapan yang tidak tersedia yaitu alat pembuatan,
pengolahan dan peracikan dengan rincian sebagai berikut:
- gelas ukur
- labu erlenmeyer
- gelas piala
- panci pengukur
- corong berbagai ukuran

c. Personalia Terdapat 1 orang apoteker berijin kerja, dan tenaga lain seperti
tenaga administrasi (2 orang), juru racik (2 orang), dan
keamanan (2 orang).

d. Pengelolaan dan 1. Kondisi apotek dalam keadaan bersih

Pelayanan 2. Pelayanan dilaksanakan sesuai standart dan peraturan
yang berlaku
3. Pengelolaan dan penyimpanan stok obat dilakukan dengan
prosedur yang tepat
4. Tidak ditemukan obat yang rusak atau kedaluwarsa
7 Apotek Bhakti 5 Juni 2018 a. Bangunan Seluruh kriteria bangunan memenuhi syarat dan dalam
keadaan baik.
b. Perlengkapan Seluruh perlengkapan tersedia dan dalam keadaan baik
c. Personalia Terdapat 1 orang apoteker berijin kerja, 1 orang asisten
apoteker berijin kerja, dan tenaga lain seperti tenaga
administrasi (2 orang), juru racik (4 orang), dan keamanan (1
orang).

d. Pengelolaan dan 1. Kondisi apotek dalam keadaan bersih

Pelayanan
2. Pelayanan dilaksanakan sesuai standart dan peraturan
yang berlaku
3. Pengelolaan dan penyimpanan stok obat dilakukan dengan
prosedur yang tepat,
4. Tidak ditemukan obat yang rusak atau kedaluwarsa

p Apotek 14 Juni 2018 a. Bangunan Seluruh kriteria bangunan memenuhi syarat dan dalam
Bojonegoro keadaan baik.
b. Perlengkapan Seluruh perlengkapan tersedia dan dalam keadaan baik
c. Personalia Terdapat 1 orang apoteker berijin kerja, 1 orang asisten
apoteker berijin kerja, dan tenaga lain seperti tenaga
administrasi (1 orang), dan juru racik (3 orang).

d. Pengelolaan dan 1. Kondisi apotek dalam keadaan bersih

Pelayanan 2. Pelayanan dilaksanakan sesuai standart dan peraturan
yang berlaku
3. Pengelolaan dan penyimpanan stok obat dilakukan dengan
prosedur yang tepat
4. Tidak ditemukan obat yang rusak atau kedaluwarsa

Bojonegoro,
Penanggung Jawab Jaringan Puskesmas
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Balen dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes. GUFRON, S.Kep.Ns
NIP. 19680727 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEN
Jln.Raya Balen No.50 Balen Kode Pos : 62182 telp. (0353) 331566
Email : pkmbalen@gmail.com
BOJONEGORO

HASIL PEMBINAAN JEJARING PELAYANAN KESEHATAN

JENIS JEJARING : DOKTER PRAKTIK MANDIRI

NAMA TANGGAL
NO KRITERIA HASIL TEMUAN
JEJARING PELAKSANAAN
1 dr. Widi 8 Februari 2018 DOKUMEN PENDUKUNG - Terdapat surat permohonan kerjasama dengan BPJS Kesehatan
Hermawansjah
- Memiliki surat ijin praktik dokter sesuai lokasi praktik yang masih berlaku
- Memiliki surat kerjasama dengan laboratorium, apotek, dan jejaring lainnya
- Memiliki Surat Pernyataan kesediaan mematuhi Peraturan Perundangan yang berlaku
- Memiliki NPWP atas nama dokter perorangan
- Memiliki STR yang masih berlaku
SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)
1 Ketenagaan - Terdapat dokter pengganti jika dokter utama berhalangan
- Terdapat perawat
- Terdapat petugas administrasi
2 Pelatihan Kompetensi Memiliki sertifikat/ pelatihan kedokteran keluarga/ primary care, sertifikat keahlian medis endokrin
PERKENI, sertifikat pelatihan kesehatan kerja, dan sertifikat keahlian medis dari organisasi
profesi lainnya.

3 Prestasi Tidak ada prestasi

SARANA DAN PRASARANA
1 Bangunan Bangunan tempat praktik dokter mandiri adalah bangunan milik pribadi dengan luas 25-50 meter²
dengan akses lokasi tidak dapat dilalui oleh kendaraan umum roda 4 dengan jalan menuju lokasi
praktek dilalui 1 arah. Tersedia tempat parkir untuk kendaraan roda 2. Tempat praktik dokter
mandiri memiliki sarana air bersih.

2 Ruangan pendukung Ruangan pendukung tersedia 4 dari 7 kriteria (57,1%), memiliki ruang tunggu dengan kapasitas
15 orang, yang berlum tersedia adalah ruang rekam medik, ruang obat dan ruang laboratorium.

3 Perlengkapan ruang praktek Perlengkapan ruang praktek terpenuhi 8 dari 11 kriteria, yang belum ada adalah wastafel,
desinfektan, dan lap pengering
 NAMA TANGGAL
NO KRITERIA
JEJARING PELAKSANAAN
4 Perlengkapan penunjang administrasi
5 Perlengkapan penunjang umum
PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1 Peralatan medis mutlak
2 Peralatan keadaan darurat
3 Obat-obatan
4 Peralatan medis tambahan
5 Peralatan kunjungan rumah
6 Perlengkapan edukasi
LINGKUP PELAYANAN
1 Konsultasi/ pemeriksaan/ pengobatan
2 Pelayanan obat
3 Pelayanan laboratorium sederhana
4 Pelayanan imunisasi
5 Pelayanan Ante Natal Care (ANC)
6 Pelayanan Keluarga Berencana
7 Promosi kesehatan (Edukasi Kelompok dan Tidak melakukan promosi kesehatan (edukasi kelompok dan olahraga)
Olahraga
8 Kunjungan rumah
KOMITMEN PELAYANAN
2 dr. Farid, Sp. PD 9 Februari 2018 DOKUMEN PENDUKUNG
HASIL TEMUAN
Perlengkapan penunjang administrasi terpenuhi 3 dari 5 kriteria, yang belum tersedia adalah
kartu pasien dan formulir persetujuan tindakan (informed consent).
Perlengkapan penunjang umum terpenuhi 2 dari 7 kriteria, yang belum tersedia adalah alat
komunikasi, dispenser, tv, alat pemadam kebakaran, dan AC.
Peralatan medis mutlak terpenuhi 17 dari 26 kriteria (65,38%)
Peralatan keadaan darurat terpenuhi 0 dari 4 kriteria (0%)
Obat-obatan terdiri dari obat esensial dan obat emergency tersedia tetapi kurang lengkap
Perlengkapan medis tambahan tersedia 1 dari 14 kriteria (7,1%)
Tidak ada perlengkapan kunjungan rumah
Tidak ada perlengkapan edukasi
Jam pelayanan adalah <6jam yang dilakukan selama hari kerja
Tidak melakukan pelayanan obat, pelayanan obat dilakukan di jejaring yang lain
Tidak melakukan pelayanan laboratorium sederhana, jika terdapat pasien yang menginginkan
pelayanan laboratorium sederhana maka dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
Tidak melakukan pelayanan imunisasi, jika terdapat pasien yang menginginkan pelayanan
imunisasi maka dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
Tidak melakukan pelayanan Ante Natal Care (ANC)
Tidak melakukan pelayanan Keluarga Berencana
Tidak melaksanakan kunjungan rumah
- Bersedia memenuhi jam praktek
- Bersedia menggunakan aplikasi SIM BPJS Kesehatan
- Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan promer yang berlaku
- Tidak mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)
- Tidak terdapat surat permohonan kerjasama dengan BPJS Kesehatan
- Memiliki surat ijin praktik dokter sesuai lokasi praktik yang masih berlaku
- Tidak memiliki surat kerjasama dengan laboratorium, apotek, dan jejaring lainnya
- Memiliki Surat Pernyataan kesediaan mematuhi Peraturan Perundangan yang berlaku
- Memiliki NPWP atas nama dokter perorangan
- Memiliki STR yang masih berlaku
2 dr. Farid, Sp. PD 9 Februari 2018
NAMA TANGGAL
NO KRITERIA
JEJARING PELAKSANAAN
SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)
1 Ketenagaan
2 Pelatihan Kompetensi
3 Prestasi
SARANA DAN PRASARANA
1 Bangunan
2 Ruangan pendukung
3 Perlengkapan ruang praktek
4 Perlengkapan penunjang administrasi
5 Perlengkapan penunjang umum
PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1 Peralatan medis mutlak
2 Peralatan keadaan darurat
3 Obat-obatan
4 Peralatan medis tambahan
5 Peralatan kunjungan rumah
6 Perlengkapan edukasi
LINGKUP PELAYANAN
1 Konsultasi/ pemeriksaan/ pengobatan
2 Pelayanan obat
3 Pelayanan laboratorium sederhana
4 Pelayanan imunisasi
5 Pelayanan Ante Natal Care (ANC)
HASIL TEMUAN
- Terdapat dokter pengganti jika dokter utama berhalangan
- Terdapat perawat
- Tidak terdapat petugas administrasi
Memiliki sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi yaitu Endoskopi, USGT, dll
Ada prestasi yaitu FINASIM
Bangunan tempat praktik dokter mandiri adalah bangunan milik pribadi dengan luas 25-50 meter²
dengan akses lokasi dapat dilalui oleh kendaraan umum roda 4 dengan jalan menuju lokasi
praktek dilalui 2 arah. Tersedia tempat parkir untuk kendaraan roda 2 dan roda 4. Tempat praktik
dokter mandiri memiliki sarana air bersih.
Ruangan pendukung tersedia 5 dari 7 kriteria (71,42%), memiliki ruang tunggu dengan kapasitas
20 orang, yang berlum tersedia adalah ruang administrasi dan ruang laboratorium.
Perlengkapan ruang praktek tersedia lengkap (terpenuhi 11 dari 11 kriteria)
Perlengkapan penunjang administrasi tersedia lengkap (terpenuhi 5 dari 5 kriteria)
Perlengkapan penunjang umum terpenuhi 4 dari 7 kriteria (57,1%), yang belum terpenuhi adalah
komputer, alat komunikasi, dan dispenser.
Peralatan medis mutlak tersedia lengkap (terpenuhi 16 dari 26 kriteria)
Peralatan keadaan darurat tersedia lengkap (terpenuhi 3 dari 4 kriteria)
Obat-obatan tersedia lengkap terdiri dari obat esensial dan obat emergency
Perlengkapan medis tambahan tersedia 5 dari 15 kriteria (33,33%)
Tidak tersedia perlengkapan kunjungan rumah
Perlengkapan edukasi tersedia 3 dari 4 kriteria, yang terdiri dari poster/leaflet/ booklet, dan alat
peraga/ model.
Jam pelayanan adalah 6 jam yang dilakukan selama hari kerja
Melakukan pelayanan obat/ apotek satu atap
Tidak melakukan pelayanan laboratorium sederhana, jika terdapat pasien yang menginginkan
pelayanan laboratorium sederhana maka dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
Melakukan pelayanan imunisasi, jika terdapat pasien yang menginginkan pelayanan imunisasi
maka dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
Tidak melakukan pelayanan Ante Natal Care (ANC)
 NAMA TANGGAL
NO KRITERIA HASIL TEMUAN
JEJARING PELAKSANAAN
6 Pelayanan Keluarga Berencana Tidak melakukan pelayanan Keluarga Berencana

7 Promosi kesehatan (Edukasi Kelompok dan Tidak melakukan promosi kesehatan (edukasi kelompok dan olahraga)
Olahraga
8 Kunjungan rumah Tidak melakukan kunjungan rumah
KOMITMEN PELAYANAN - Bersedia memenuhi jam praktek
- Tidak menggunakan aplikasi SIM BPJS Kesehatan
- Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku
- Tidak mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)

Bojonegoro,
Penanggung Jawab Jaringan Puskesmas
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Balen dan Jejaring Pelayanan Kesehatan

dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes. GUFRON, S.Kep.Ns

NIP. 19680727 200212 1 003