PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Gatot Subroto – Gerung Tlp. 681 430

BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTEK

HASIL PEMERIKSAAN

PENILAIAN
NO PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN
MS TMS

I BANGUNAN

1. Sarana Apotik Sarana Apotik dapat

didirikan pada lokasi
yang sama dengan
kegiatan pelayanan
dan komoditi lainnya
diluar sediaan farmasi

2. Bangunan Apotik
sekurang-Kurang nya
memiliki ruangan
khusus untuk :

a. Ruang peracikan Ada, sesuai kebutuhan

dan penyerahan resep

b. Ruangan Ada, sesuai kebutuhan

administrasi dan
kamar kerja Apoteker

c. WC Ada, sesuai kebutuhan ada / tidak

3. Kelengkapan bangunan
calon Apotik

a. Sumber air Harus memenuhi Sumur / PAM/

persyaratan kesehatan umur pompa dll

b. Penerangan Harus cukup terang -PLN/generator

sehingga dapat
-Petromak dll
menjamin pelaksanaan
tugas dan fungsi apotik

c. Alat pemadam Harus berfungsi dgn ……………. Buah

kebakaran baik sekurang-kurang-
 nya dua buah dengan ukuran

……………. Lb

……………. Lb

d. Ventilasi Baik serta memenuhi  Jendela..

persyaratan Hygiene ….bh

Ventilasi..…bh

e. Sanitasi Harus memenuhi per-  Saluran

syaratan kesehatan pem-buangan
limbah :

Ada / tidak

 Bak-bak /
temat pem-
buangan
sampah :

Ada / tidak

3. Papan nama Berukuran minimal :

Panjang : 60 cm

Lebar : 40 cm

Dengan tulisan :

- Hitam diatas dasar

putih

- Tinggi huruf
minimal : 5 cm

Tebal : 5 cm

II PERLENGKAPAN :

1. Alat pembuatan/
pengolahan dan
peracikan

a. Timbangan Minimal 1 set ada / tidak

milligram dgn anak
timbangan yang
sudah ditera

b. Timbangan gram Minimal 1 set ada / tidak

dgn anak timbangan
yang sudah ditera

c. Perlengkapan lain Minimal 1 set ada / tidak

 disesuaikan dengan
kebutuhan

2. Perlengkapan dan alat

perbekalan Farmasi

a. Lemari dan rak Ada, sesuai kebutuhan ada / tidak

utk penyimpanan
…………buah
obat

b. Lemari pendingin Minimal satu buah ada / tidak

…………buah

c. Lemari utk Ada, lemari 2 pintu ada / tidak

penyim-panan dengan kunci ganda
………… buah
narkotika

3. Wadah pengemas dan

pembungkus

a. Etiket Ada, sesuai kebutuhan -ada / tidak

b. Wadah pengemas Ada, sesuai kebutuhan -ada / tidak

dan pembungkus
untuk penyerahan
obat

3. Alat administrasi

a. Blangko pesanan Ada, sesuai kebutuhan -ada / tidak

obat

b. Blangko kartu Ada, sesuai kebutuhan -ada / tidak

stok obat

c. Blangko salinan Ada, sesuai kebutuhan -ada / tidak

resep

d. Blangko faktur Ada, sesuai kebutuhan -ada / tidak

dan blangko nota
penjualan

e. Buku pencatatan Ada, sesuai kebutuhan -ada / tidak

Narkotika

f. Buku pesanan Ada, sesuai kebutuhan -ada / tidak

obat Narkotika

g. Form laporan Ada, sesuai kebutuhan -ada / tidak

obat Narkotika

4. Buku standar Farmakope Indonesia ada / tidak

yang diwajibkan
 Edisi terbaru 1 buah

4. Kumpulan Ada, sesuai kebutuhan ada / tidak

peraturan
perundang-undangan
yang berhubungan
dengan Apotik

III TENAGA KESEHATAN

1. Apoteker Ada ………………Orang

Pengelola Apotik

2. Apoteker Ada ………………Orang

Pendamping

3. Asisten Apoteker Ada ………………Orang

Demikian Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab Berita
Acara dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :

1. Pemohon satu rangkap

2. Arsip satu rangkap

Penanggung Jawab Apotek ………………., ……………………………………..

……………………………… Pemeriksa,

………………………………
……………………………………………………………………….. N I P.140 301 237

………………………………
NIP. 610 015 366

………………………………
N I P. 140 264 124

………………………………
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTEK :

Petugas Yang Memeriksa :

Nama : Tanggal Pemeriksaan :

Jabatan No dan Tgl. Surat Tugas :
Nama :
Jabatan Alasan Pemeriksaan :
Nama :
Jabatan Nama Sarana :
Nama : Alamat Sarana :
Jabatan
Nama : Nama Penanggung Jawab :
Jabatan : Izin Yang dimiliki :

Hasil Pemeriksaan ;
Kesimpulan:

S a r a n:

………………., …………………………………….
Penanggung Jawab Apotek ……………………………… Pemeriksa,

………………………………
……………………………………………………………………….. N I P.140 301 237

………………………………
NIP. 610 015 366

………………………………
N I P. 140 264 124
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat

Drs.H. Rachman Sahnan Putra, M.Kes.

Pembina Utama Muda - IV/c
NIP. 19610512 198203 1 009