Petunjuk Teknis Pengisian Permohonan Izin Apotek pada Aplikasi OSS RBA

(Semua persyaratan di upload dalam bentuk PDF,

Hard Copy masukan ke map kancing plastik warna merah)

1. Persyaratan Umum
a. Surat permohonan dari pelaku usaha apoteker ( untuk perseorangan) atau
pimpinan PT/Yayasan/ Koperasi ( untuk non perseorangan)
b. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris ( untuk
pelaku usaha non perseorangan)
c. Dokumen SPPL
d. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan ( untuk permohonan perubahan
izin)
e. Dokumen SIA lama yang masih berlaku ( untuk perpanjangan izin)
f. Self assessment penyelenggaraan Apotek ( untuk perpanjangan dan perubahan
izin)
Komitmen Pemenuhan Dokumen Pelayanan Kefarmasian (Buat daftar ceklis di
bawah ini)
1. Laporan PIO
2. Laporan Catatan Konseling
3. Laporan Catatan Pengobatan Pasien
4. Laporan Home Care
5. Laporan MESO
6. Arsip Surat Pesanan Obat, SP Narkotik, SP Psikotropik, SP OOT, SP
Prekursor
7. Arsip Resep
8. Kartu Stok
9. Faktur Pembelian
10. Buku Pencatatan Obat Narkotik Psikotropik
11. Lap. SIPNAP
g. Pelaporan terakhir : BAP Serah Terima Apoteker (untuk perpanjangan dan
perubahan izin)
h. Komitmen untuk melakukan registrasi apotek di SIPNAP (Surat Pernyataan
bermaterai 10.000,-)

2. Administrasi
a. Bukti pembayaran PAD (Bukti Lunas PBB tahun terakhir)
b. NIB
c. Rekomendasi Dinkes
d. BAP Hasil Visitasi Dinas Kesehatan

3. Lokasi
a. Informasi Gedung apotek (Denah Lokasi)
b. Informasi terkait lokasi apotek (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen,
perumahan)
c. Informasi bahwa apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit.
4. Bangunan
Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang apotek

5. Sarana, prasarana dan peralatan

a. Data sarana, prasarana dan peralatan (Buat daftar ceklis isian di bawah ini) :
1. Lemari Narkotik dan psikotropik
2. Alat racik
3. Lemari Pendingin
4. Pengukur Suhu (Termohigrometer)
5. Alat Pemadam Kebakaran (APAR)
6. Tempat Sampah Tertutup
7. Pendingin Ruangan (jika suhu lebih dari 30° C)
8. Wastafel
b. Foto papan nama apotek dan posisi pemasangannya
c. Foto papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangannya

6. SDM
a. Struktur organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab Apotek,
memuat paling sedikit dari :
 Informasi tentang SDM Apotek, meliputi :
 Apoteker penanggung jawab
 Direktur ( untuk pelaku non perseorangan)
 Apoteker lain dan/atau TTK, asisten tenaga kefarmasian dan/atau
tenaga administrasi jika ada
 Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM Apotek
b. Data Apoteker penanggung jawab WNI ( KTP, STRA, dan SIPA)
c. Informasi paling sedikit 2 (dua) orang Apoteker untuk apotek yang membuka
layanan 24 jam
d. Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) untuk Apoteker dan SIKTTK untuk TTK
e. Rekomendasi IAI
f. Rekomendasi PAFI