SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTEK

TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANGAN-UNDANGAN

DIBIDANG KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Suratinem

No KTP :

Alamat :

Sebagai pemilik sarana apotek pada :

Nama Apotek : APOTEK UTOMO

Alamat Apotek : Jl. Raya Tekad, Pekon Tekad, Kecamatan Pulau Panggung,
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran Peraturan
Perundang-Undangan di bidang kefarmasian/obat.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya.

Pulau Panggung, 19 April 2017

Yang
membuat surat pernyataan
 DAFTAR KETENAGAAN APOTEK

Nama Apotek : APOTEK UTOMO

Alamat : Jl. Raya Tekad, Pekon Tekad, Kecamatan Pulau Panggung,

Kabupaten Tanggamus

No Jenis Ketenagaan Nama Alamat Masa STRA/STRTTK/IJA

. Tenaga berlaku ZAH
1. Apoteker Pengelola
Apotek (APA)
mempunyai STRA
dan SIPA di tempat
tersebut
2. Pemilik Sarana Hj.
Apotek Suratinem
3. Asisten apoteker Linda 28/08/202 19940828/STRTT
yang mempunyai Trigustina 0 K_18/2015/2105
STRTTK dan SIKTTK 0
di tempat tersebut
4. Tenaga Lain
 DAFTAR KEPUSTAKAAN WAJIB APOTEK

No Nama Buku / Pustaka Kepemilik Jumlah

. an
Ad Tida
a k
1. Farmakope Indonesia Edisi III dan IV
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992
3. Undang-Undang Noor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika dan atau perubahan
5. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1997
tentang Psikotropika dan atau perubahan
6. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009
tentang Narkotika
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 992
Tahun 1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian Izin Apotek
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1332
Tahun 2002 Tentang Perubahan Atas
Permenkes No. 922 Tahun 1993
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 3 Tahun
2015 Tentang Peredaran, Penyimpanan,
Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika,
Psikotropika, dan Prekursor Farmasi
10 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 9 Tahun
. 2017 Tentang Apotek
11 Peratran Mentri Kesehatan RI No. 889 Tahun
. 2011 tentng Registrasi Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian
12 Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1027
. Tahun 2004 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotik
13 Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009
. Tentang Pekerjaan Kefarmasian
14 Peraturan lain tentang OKT, OWA
.
15 ISO, MIMS dan sejenisnya
.
16 Prosedur tetap / Standar Operasional
. Prosedur tentang pelayanan kefarmasian di
apotik yang disyahkan oleh apoteker
Pengelola Apotik
 DAFTAR TERPERINCI ALAT PERLENGKAPAN

No Uraian Persyaratan Kenyataan Keterangan

1. Bangunan Dan Kelengkapannya
a. Bangunan
1 R. Peracikan dan
penyerahan obat

R. Administrasi dan
R. kerja apoteker

Toilet
b. Kelengkapannya
2 Sumber air

Sumber penerangan
dan Kelistrikan

Alat pemadam api

ringan

Tempat sampah

Ventilasi

Sanitasi

Papan nama APA

Billboard nama
apotek
2. Persyaratan kelengkapan kerja
a. Perlengkapan alat kerja
1 Alat
pengolahan/peracikan

Gelas Ukur 10 ml,

100 ml, 250 ml
 Labu Erlenmeyer
100 ml, 250ml, 1000
ml

Gelas piala 100 ml,

500 ml, 1000 ml

Kompor pemanas

Erlenmeyer 250 ml,

500 ml, 1000 ml

Mortir 5 cm 10 m
>10 cm

Penangan air

Spatel logam, Spatel

tanduk

Thermometer skala
100Cc

Timbangan mg,
Timbangan gr

2 Wadah

Pot/botol

Kertas perkamen

Klip dan kantong

plastik

Etiket (putih dan

biru)

3 Tempat penyimpanan

Lemari/rak obat

Lemari narkotika -
Lemari psikotropika
 Kulkas
3. Persyaratan Perlengkapan dan Administrasi
Perlengkapan Administrasi
Blanko surat
pesanan

Blanko faktur
penjualan

Blanko nota
penjualan

Blanko salinan resep

Blanko laporan
narkotika dan
psikotropika

Buku catatan
pembelian

Buku catatan
penjualan

Buku catatan
narkotika dan
psikotropika

Buku catatan racun

dan bahan
berbahaya

Kartu stok obat

Perlengkapan buku pedoman

Buku standar
Farmakope Ed IV
1995

Kumpulan
peraturan/UU

Buku lainnya
(IMMS/ISO,
Pharmakologi dan
terapi)
4. Tenaga Kerja
Tenaga Apoteker

Tenaga teknis
kefarmasian

Tenaga administrasi
lainnya

Surat Pernyataan Jadwal Pelayanan Apoteker

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No SP / SIK :

Alamat :
Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia melaksanakan program ISFI yaitu
TATAP (Tiada Apoteker Tiada Pelayanan) dengan kedatangan seminggu 4 kali
yaitu pada hari Senin, Selasa, Kamis dan Jumat pada Pk. 9.00 sampai Pk. 15.00.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya.

Tanggamus, 17 April 2017

Yang
membuat surat pernyataan