Anda di halaman 1dari 2

Hal : Permohonan Surat Izin Apoteker (SIA)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal Daerah dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Manokwari
di-
Manokwari

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Hernianti, S.Farm, Apt


Nomor KTP : 7308215802910002
Alamat Rumah : Jl. Manado, Manokwari
Telepon : 081343804793
NPWP : 90.477.460.8-955.000
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai : ............................................ (tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek (SIA) pada:
Nama Apotek : Apotek Papua Medika
Alamat Apotek : Jl. Yos Sudarso, No 72 B
Telepon : 082210196382
Desa/Kelurahan : Manokwari Barat
Kecamatan : Manokwari Barat
Kabupaten :Manokwari

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;


2. Fotocopy KTP Kabupaten Manokwari yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP Apoteker;
4. Fotocopy peta Lokasi dan Denah Bangunan yang ditanda tangani Apotekernya dan di Stempel;
5. Daftar sarana Prasarana dan Peralatan yang ditandatangani dari Apotekernya dan distempel;
6. Fotocopy SPPL dari badan Lingkungan Hidup Kabupaten Manokwari
7. Fotocopy SIPA yang masih berlaku
8. Fotocopy SIPTTK yang masih berlaku jika punya TTK
9. Fotocopy akta perjanjian PSA dan APA yang disyahkan Notaris
10. Fotocopy SIUP dan TDP
11. Surat Pernyataan tidak mengubah denah Lokasi.
12. Fotocopy kartu anggota BPJS ketenaga kerjaan;
13. Fotocopy sertifikat BPJS Ketenaga kerjaan;
14. Fotocopy bukti pembayaran iuran bulanan terakhir atau bukti pembayaran bagi peserta baru;
15. Map Kuning.

Demikian atas perhatian dan berkanannya kami ucapkan terima kasih.


Manokwari, 15 Februari 2019

Pemohon,

Hernianti, S.Farm, Apt