Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SIA Bondowoso

    Diunggah oleh

    Adhiemax Ss
    22 tayangan1 halaman
    Permohonan surat izin apotek (SIA) diajukan oleh apt. Wahyu Kurnia Putri untuk apotek bernama Apoteker Adhie yang berlokasi di Jl. Hos Cokroaminoto, Kademangan, Bondowoso. Permohonan didukung berbagai dokumen seperti STRA, KTP, STTTK, surat pernyataan, dan rekomendasi dari instansi terkait.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    1. Formulir 1 SIA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Permohonan surat izin apotek (SIA) diajukan oleh apt. Wahyu Kurnia Putri untuk apotek bernama Apoteker Adhie yang berlokasi di Jl. Hos Cokroaminoto, Kademangan, Bondowoso. Permohonan didukung berbagai dokumen seperti STRA, KTP, STTTK, surat pernyataan, dan rekomendasi dari instansi terkait.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    22 tayangan1 halaman

    SIA Bondowoso

    Diunggah oleh

    Adhiemax Ss
    Permohonan surat izin apotek (SIA) diajukan oleh apt. Wahyu Kurnia Putri untuk apotek bernama Apoteker Adhie yang berlokasi di Jl. Hos Cokroaminoto, Kademangan, Bondowoso. Permohonan didukung berbagai dokumen seperti STRA, KTP, STTTK, surat pernyataan, dan rekomendasi dari instansi terkait.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Hal : Permohonan Sura Ijin Apotek (SIA)

    Yang terhormat,
    Kepala Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga
    Kabupaten Bondowoso
    di
    Bondowoso

    Dengan hormat,
    Yang bertanda tangan di bawah ini,
    Nama Lengkap : apt. Wahyu Kurnia Putri, S. Farm
    No. KTP : 3509024703960001
    Alamat : Jl. Agus Salim RT.001/ RW.022 Desa Kencong, Kabupaten Jember
    Telepon : 082301271666
    NPWP : 94.985.485.5-626.000
    No. STRA :19960307/STRA-UNEJ/2020/264903
    Masa berlaku STRA sampai : 07 Maret 2025
    Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada:
    Nama Apotek : Apoteker Adhie
    Alamat Apotek : Jl. Hos Cokroaminoto (Komplek Ruko Timur RS Mitra Medika)
    Telepon : 085967102671
    Desa/ Kelurahan : Kademangan
    Kecamatan : Bondowoso
    Kabupaten/ Kota : Bondowoso
    Dengan menggunakan sarana
    Nama Pemilik Sarana : apt. Adhie Ilham Sarwono, S. Farm
    Alamat : Jl. Mastrip RT.022/ RW.008 Kel. Kembang, Kab.Bondowoso
    NPWP : 93.176.601.8-656.000
    Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kamu lampirkan:
    1. Surat permohonan bermaterai 6000
    2. Foto copy KTP Pemilik sarana Apotek dan Penanggung Jawab Apotek
    3. Foto COPY STRA Apoteker yang masih berlaku
    4. Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus
    5. Foto copy STTTK yang masih berlaku
    6. Surat ijin dari atasan bagi Apoteker yang berstatus Pegawai Negeri
    7. Alamat dan denah lokasi bangunan
    8. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/ sewa/ kontrak
    9. Daftar terperinci peralatan perlengkapan apotek yang dipakai
    10. Surat pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak
    menjadi APA di Apotek lain
    11. Salinan/ foto copy akte perjanjian kerjasama APA dengan PSA
    12. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat
    13. Salinan/ foto copy Sertifikat Kompetensi Apoteker (SKA) yang berlaku
    14. Rekomendasi dari Ikatan Apoteker Indonesia cabang setempat
    15. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan atau pejabat yang ditunjuk

    Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.

    Bondowoso, 01 Juli 2020

    ..............................................

    Anda mungkin juga menyukai