Bekasi, 28 Januari 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di- Bekasi

Nomor : 01
Lampiran : 01
Perihal : Permohonan pergantian Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin pergantian Apoteker Penanggung Jawab
Apotek dengan data data sebagai berikut :
1. PEMOHON
Nama Pemohon : Dian Faizal S.Farm.,Apt
No STRA : 19950328/STRA-STFB/2019/117089
Alamat : jl. Gabus 5 No.134 Rt 05/07 Kelurahan Kayuringin Jaya, Kecamatan Bekasi Selatan
2. APOTEK
Nama Apotek : Apotek Natasha Bekasi
Alamat : jl.KH noer Alie No. 27 A-B, Kel. Kayuringin Jaya, Kec. Bekasi Selatan Kota Bekasi
3. Dengan Menggunakan Sarana :
Nama Perusahaan : PT. PESONA NATASHA GEMILANG
Direktur : dr. Dodi Budiarso
Alamat Perusahaan : Gedung Natans Building Sejahtera Jalan Urip Sumoharjo Nomor 65,
Kel. Klitren Kec. Gondokusuman, Kota Yogyakarta, Prop. Daerah Istimewa Yogyakarta.

Bersama Permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan (materai 6000)
2. Fotocopy KTP Apoteker Penanggung jawab Apotek dan Pemilik modal apotek
3. Fotocopy NPWPD
4. Fotocopy Surat Izin Praktek Apoteker
5. Surat Izin Apotek ASLI
6. Denah Bangunan Apotek
7. Peta lokasi Apotek
8. Bukti kepemilikan Bangunan ( Fotocopy akte jual beli tanah,bukti sewa apabila sewa)
9. Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian
10. Foto copy Surat Izin Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
11. Akte perjanjian kerjasama Apoteker penanggung jawab apotek dengan pemilik modal apotek
apabila kerjasama dengan pemilik modal
12. Foto copy KTP Tenaga Teknis Kefarmasian
13. Surat Pernyataan dari apoteker Penanggungjawab bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi apoteker penanggungjawab di apotek lain.(materai 6000)
14. surat pernyataan dari pemilik modal apotek bahwa tidak pernnah terlibat pelanggaran peraturan
perundang undangan di bidang obat obatan(materai 6000)
15. Daftar terperinci alat dan perlengkapan apotek
16. Surat Pengunduran diri apoteker lama
17. Berita acara serah terima apoteker lama ke apoteker baru
18. Fotocopy SIUP
19. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan pengesahanya
Demikian surat permohonan ini kami ajukab, atas perhatian dan persetujiannya kami ucapkan
terimakasih.
Hormat Kami
 Bekasi, 28 Januari 2020
Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di- Bekasi

Nomor : 01
Lampiran : 01
Perihal : Permohonan pergantian Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data data sebagai berikut :
2. PEMOHON
Nama Pemohon : Dian Faizal S.Farm.,Apt
No STRA : 19950328/STRA-STFB/2019/117089
Alamat : jl. Gabus 5 No.134 Rt 05/07 Kelurahan Kayuringin Jaya, Kecamatan Bekasi Selatan
2. APOTEK
Nama Apotek : Apotek Natasha Bekasi
Alamat : jl.KH noer Alie No. 27 A-B, Kel. Kayuringin Jaya, Kec. Bekasi Selatan Kota Bekasi
3. Dengan Menggunakan Sarana :
Nama Perusahaan : PT. PESONA NATASHA GEMILANG
Direktur : dr. Dodi Budiarso
Alamat Perusahaan : Gedung Natans Building Sejahtera Jalan Urip Sumoharjo Nomor 65,
Kel. Klitren Kec. Gondokusuman, Kota Yogyakarta, Prop. Daerah Istimewa Yogyakarta.

Bersama Permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan (materai 6000)
2. Fotocopy KTP Apoteker Penanggung jawab Apotek dan Pemilik modal apotek
3. Fotocopy NPWPD
4. Fotocopy Surat Izin Praktek Apoteker
5. Denah Bangunan Apotek
6. Peta lokasi Apotek
7. Bukti kepemilikan Bangunan ( Fotocopy akte jual beli tanah,bukti sewa apabila sewa)
8. Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian
9. Foto copy Surat Izin Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
10. Akte perjanjian kerjasama Apoteker penanggung jawab apotek dengan pemilik modal apotek
apabila kerjasama dengan pemilik modal
11. Foto copy KTP Tenaga Teknis Kefarmasian
12. Surat Pernyataan dari apoteker Penanggungjawab bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi apoteker penanggungjawab di apotek lain.(materai 6000)
13. surat pernyataan dari pemilik modal apotek bahwa tidak pernnah terlibat pelanggaran peraturan
perundang undangan di bidang obat obatan(materai 6000)
14. Daftar terperinci alat dan perlengkapan apotek
15. Fotocopy SIUP
16. Fotocopy akte Badan hukum dan perorangan

Demikian surat permohonan ini kami ajukab, atas perhatian dan persetujiannya kami ucapkan
terimakasih.
Hormat Kami
 DAFTAR TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

NO NAMA NOMOR SIAA

1 Sahmy Multinurani S.Farm 440/0470/TTK/DPM-PTSP.PPJU/OL.19

Bekasi, 28 Januari 2020

Apoteker Pengelola Apotek

Dian Faizal S>Farm.,Apt

 DAFTAR TERPERINCI ALAT DAN PERLENGKAPAN TAHUN 2020
APOTEK NATASHA BEKASI

1. ALAT
NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN
Stamper + Mortir Kecil 2 set Kondisi Baik
Stamper + Mortir Sedang 3 set Kondisi Baik
Stamper + Mortir Besar 1 set Kondisi Baik
Timbangan Gram Kasar 1 set Kondisi jarum timbangan hilang
Timbangan Gram Halus 1 set Kondisi Baik
Anak Timbangan Kecil 1 set Kondisi Baik
Anak Timbangan Besar 1 set Kondisi Baik
Erlenmeyer 100 mL 2 pcs Kondisi Baik
Beker Glass 100mL 1 pcs Kondisi Baik
Corong Gelas 50 mL 2 pcs Kondisi Baik
Corong Plastik 1 pcs Kondisi Baik
Gelas Ukur 10 mL 2 pcs Kondisi Baik
Batang Pengaduk 2 pcs Kondisi Baik
Sendok Tanduk 1 pcs Kondisi Baik
Gelas Ukur 100 mL 2 pcs Kondisi Baik
Cawan Porselen 2 pcs Kondisi Baik
Spatula Porselen 1 pcs Kondisi Baik
Beker Stainless Steel 800cc 1 pcs Kondisi Baik
Baskom Stainless Steel uk 18 cm 1 pcs Kondisi Baik
Gunting Stainless Steel 2 pcs Kondisi Baik
Sudip Plastik 2 pcs Kondisi Baik
Beker Plastik 1 pcs Kondisi Baik

2. PERLENGKAPAN
PERLENGKAPAN
KEPMENKES RI TENTANG FORMULARIUM NASIONAL
PERMENKES RI NO 7 TH 2017 TENTANG APOTEK
PERMENKES NO 73 TH 2016 STANDAR PELAYANAN APOTEK
FARMAKOPE INDONESIA IV
MIMS EDISI 2009
BUKU ULASAN UNDANG UNDANG APOTEK
BUKU PEMBELIAN APOTEK
BUKU PENJUALAN APOTEK
KARTU STOK BAHAN RACIK
KARTU STOK OBAT MINUM
BUKU SURAT PESANAN KRIM
BUKU SURAT PESANAN OBAT
BUKU SURAT PESANAN ALKES
BUKU SURAT JALAN KRIM
BUKU SURAT JALAN OBAT
BUKU FAKTUR ALKES
BUKU LIST NOTIFIKASI
FAKTUR DAN TANDA TERIMA APOTEK
ETIKET
COPY RESEP
KWITANSI APOTEK