Bekasi, 24 Oktober 2022

Lampiran : 5 Lembar

Perihal : Permohonan Sertifikat Standar Apotek

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

PelayananTerpadu Satu Pintu Kota Bekasi

di Bekasi

Denganhormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Standar Apotek,
dengan data sebagai berikut :

I. PEMOHON (Penanggung Jawab)

1. Nama Pemohon : apt. Riska Melfiana, S. Farm

2. Alamat Lengkap : Bulak Indah, RT 005/005, Cakung Timur, Cakung,

Jakarta Timur, DKI Jakarta

3. Nomor KTP : 3175064908940013

4. No WA : 081211475859

II. PEMILIK

Nama Pemilik : dr. Rizky Isnaeni, SpOG

Alamat Pemilik : Jl. Reporter A/9 RT 001/009 Cipinang Muara, Jatinegara,

Jakarta Timur, DKI Jakarta

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1008220018741

III. APOTEK

Nama Apotek : Apotek Nilakandikinantan

Alamat Apotek : Jalan Veteran No.38, Marga Jaya, Bekasi Selatan, Kota
Bekasi, Jawa Barat

Telepon dan WA :-/ 081382066638

Email Apotek : apoteknilakandikinantan@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

Persyaratan Administrasi

1. Surat Permohonan dari pimpinan PT/Yayasan/Koperasi

2. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris (untuk non
perseorangan)
3. Dokumen SPPL
4. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi SIPNAP
(sipnap.kemkes.go.id)

Persyaratan Lokasi

1. Informasi geotag Apotek

2. Informasi terkait lokasi apotek (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen, perumahan)
3. Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit.
Persyaratan Bangunan

1. Denah/Layout Ruangan Apotek paling sedikit ruang penerimaan resep, ruang pelayanan
resep dan peracikan, ruang penyerahan obat, ruang konseling, ruang penyimpanan
obat, sediaan farmasi lain, Alat kesehatan dan BMHP

PersyaratanSarana Prasarana Peralatan

1. Daftar Sarana, Prasarana, Peralatan
2. Foto Papan nama Apotek dan posisi pemasangannya.
3. Foto Papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangannya

Sumber Daya Manusia

1. Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh Penanggung Jawab Apotek
2. Data Apoteker Penanggung Jawab WNI (KTP, STRA, dan SIPA)
3. Daftar semua SDM (Jenis Profesi, Nama, Jenis Kelamin, NIK, No STR, No SIP, Masa
Berlaku)
4. Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) seluruh Apoteker dan TTK yang bekerja di apotek

Demikian surat permohonan kami ajukan dengan harapan dapat dikabulkan dan selanjutnya
kami akan mematuhi semua kewajiban dan segala ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Pemohon

      (apt. Riska Melfiana S.Farm)

1. Persyaratan Administrasi
2. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris
(untuk non perseorangan)

Surat Perjanjian Kerja Sama Apoteker Penanggung Jawab

3. Dokumen SPPL

Dokumen SPPL
4. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di
aplikasi SIPNAP (sipnap.kemkes.go.id)

Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi

SIPNAP