PT.

APOTIK BIONIK FARMA

Jl. Raya Serang Km. 9 Kadu Curug Tangerang
Telp. ..
Apoteker : Florentina Endah Puspaningrum, S.Farm., Apt.
SIA : (dilengkapi kalau ijin SIA sudah keluar).

SURAT PEMESANAN
Nomor :

Kepada:

Mohon pesan barang sebagai berikut:

No Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan
Tangerang, .
Apoteker Pengelola Apotek

.
 PT. APOTIK BIONIK FARMA
Jl. Raya Serang Km. 9 Kadu Curug Tangerang
telp. ..
Apoteker : Florentina Endah Puspaningrum, S.Farm., Apt.
SIA : (dilengkapi kalau ijin SIA sudah keluar).

SALINAN RESEP
No : Tgl. : ..

Dari Dokter : . Tgl. : ..

Untuk : .

R/

PCC.
 FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN
PT. APOTIK BIONIK FARMA
Jl. Raya Serang Km. 9 Kadu Curug Tangerang
Telp. ..
Apoteker : Florentina Endah Puspaningrum, S.Farm., Apt.
SIA : (dilengkapi kalau ijin SIA sudah keluar).

Tanggal Nama Dokter

Nama Pasien Diagnosis
Alamat BB / TB Pasien
No. Telp. Tanggal Lahir (usia)
Riwayat Alergi Tidak
Ada, yaitu terhadap:
Riwayat Penyakit

Riwayat
Pengobatan

Kondisi Khusus Hamil : Anak

Trimester Menyusui : Lansia
Resep
(Nama Obat,
Dosis, Aturan
Pakai)

Informasi dan
Saran

APOTEKER ttd

PASIEN/KELUARGA PASIEN ttd

 PT. APOTIK BIONIK FARMA
Jl. Raya Serang Km. 9 Kadu Curug Tangerang
telp. ..
Apoteker : Florentina Endah Puspaningrum, S.Farm., Apt.
SIA : (dilengkapi kalau ijin SIA sudah keluar).

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor : . / PREKURSOR / APT / / ..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Florentina Endah P., S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada:
Nama Distributor :
Alamat :
Telepon :
Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah:
No Nama Obat mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan kekuatan Satuan Jumlah
Prekursor Farmasi Farmasi sediaan

Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Sarana :
Alamat Sarana :

Tangerang,
Apoteker Penanggung Jawab,

NAMA APJ
SIPA No. (diisi kalau SIPA sudah keluar)
ASI

Keterangan

SIPA sudah keluar)

 PT. APOTIK BIONIK FARMA
Jl. Raya Serang Km. 9 Kadu Curug Tangerang
telp. ..
Apoteker : Florentina Endah Puspaningrum, S.Farm., Apt.
SIA : (dilengkapi kalau ijin SIA sudah keluar).

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBATAN TERTENTU

Nomor : . / OOT / APT / / ..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Florentina Endah P., S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Mengajukan pesanan obat-obatan tertentu kepada :
Nama Distributor :
Alamat :
Telepon :
Dengan obat jadi prekursor farmasi yang dipesan adalah:

Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Sarana :
Alamat Sarana :

Tangerang,
Apoteker Penanggung Jawab,

Nama APJ
SIPA No. (diisi kalau SIPA sudah keluar)
ENTU

SIPA sudah keluar)

 PT. APOTIK BIONIK FARMA
Jl. Raya Serang Km. 9 Kadu Curug Tangerang
telp. ..
Apoteker : Florentina Endah Puspaningrum, S.Farm., Apt.
SIA : (dilengkapi kalau ijin SIA sudah keluar).

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKATERTENTU

Nomor : . / PSIKO / APT / / ..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Florentina Endah P., S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :
Nama Distributor :
Alamat :
Telepon :
Dengan psikotropika yang dipesan adalah:

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Sarana :
Alamat Sarana :

Tangerang,
Apoteker Penanggung Jawab,

Nama APJ
SIPA No. (diisi kalau SIPA sudah keluar)
SIPA sudah keluar)
 APOTIK BIONIK FARMA
Jl. Raya Serang Km. 9 Kadu Curug Tangerang
Telp. .
No : Nama Pasien :
Tgl : No. MR/Tgl.Lahir :

X sehari tablet / kapsul / bungkus / sendok

sebelum makan Dihabiskan
sesudah makan Bersama makan
Bila perlu . KOCOK DAHULU

Nama Obat : Tgl ED:

Semoga Lekas Sembuh
Hubungi Apoteker kami bila memerlukan informasi tentang obat

Ukuran kertas : p x l = 7 cm x 4 cm
Kertas stiker. Warna PUTIH
 GRAFIK SUHU RUANGAN
LOKASI : .

BULAN : .

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
C
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
PENCATAT

# Bila terjadi kerusakan, catatlah masalahnya

# Apa yang dilakukan, ketika kerusakan terjadi .

Mengetahui,
Apoteker Pengelola Apotek

..
 IFRS/21-00/01092015

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Daerah
Suhu yg
tepat
 GRAFIK SUHU LEMARI ES
LOKASI : .

BULAN : .

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
C
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1-
2-
PENCATAT

# Bila terjadi kerusakan, catatlah masalahnya

# Apa yang dilakukan, ketika kerusakan terjadi .

Mengetahui,
Apoteker Pengelola Apotek

..
 IFRS/22-00/01092015

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Daerah
Suhu yg
tepat
 RSK DR. SITANALA
Jln. Dr. Sitanala No. 99 Tangerang FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING
Telp. (021) 5523059 Fax.( 021) 5523111
Kotak Pos 513 Tangerang 15001
OBAT
PASIEN
Nomor Rekam Medis : Suku :
Nama : Pekerjaan :
Tanggal Lahir : Berat Badan : Kg
Jenis Kelamin : L / P ( hamil / tidak hamil / tidak tahu )*
* coret yang tidak perlu
Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama (beri tanda ):
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Penyakit / kondisi lain yang menyertai (beri tanda ) :

Gangguan ginjal Kondisi medis lainnya
Gangguan hati Faktor industri, pertanian, kimia
Alergi Lain-lain

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Saat / tanggal mulai terjadi : Kesudahan E.S.O. (beri tanda ) :
Bentuk / manifestasi E. S. O. yang terjadi : Tanggal :
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu
Data laboratorium (jika ada) : Reaksi E.S.O. yang pernah dialami :

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O. :

OBAT

Beri tanda X Pemberian

Nama Obat yang Bentuk Nomor Batch untuk obat Indikasi
Diberikan (Nama Sediaan Obat yang Penggunaan
Dagang / Pabrik) Dosis/
dicurigai Cara Tgl. Mulai Tgl. Akhir
waktu

1.
2.
3.
4.
5.
Apakah reaksi E.S.O. Hilang setelah obat Apakah reaksi E.S.O. Yang sama timbul sewaktu
dihentikan ? obat yang dicurigai digunakan kembali ?
Ya Tidak Tidak Tahu Ya Tidak Tidak Tahu

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada : Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi d/a Instalasi Farmasi RSKS
RM. 28.04.15 Hal. 1 / 2
PELAPOR
Nama :
Profesi :
Ruang Rawat / Klinik :
Tandatangan :

KEBIJAKAN PEMANTAUAN DAN PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

1. Pemantauan dan pelaporan ESO dikoordinasikan oleh Panitia Farmasi dan Terapi RSK Dr. Sitanala.
2. Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan ESO adalah dokter, perawat, apoteker di ruang
rawat/poliklinik.

3. Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya adalah obat baru yang masuk formularium RSK
Dr. Sitanala dan obat yang terbukti menimbulkan efek samping serius.

4. Laporan ESO dikirimkan ke Panitia Farmasi dan Terapi RSK Dr. Sitanala untuk dievaluasi dan tembusan ke
Komite Mutu , Keselamatan Pasien dan Keselamatan Kerja.

5. Panitia Farmasi dan Terapi RSK Dr. Sitanala melaporkan hasil evaluasi pemantauan ESO kepada Direktur
Pelayanan dan menyebarluaskannya ke seluruh bagian/instalasi/unit pelayanan di RSK Dr. Sitanala sebagai
umpan balik/edukasi.

ALGORITMA NARANJO
Ya / Tidak Tidak diketahui /
No. Pertanyaan / Questions Yes / No Unknown

1. Apakah ada laporan efek samping obat yang serupa ? (Are there previous
conclusive reports on this reaction ?)
1 0 0
2. Apakah efek samping obat terjadi setelah pemberian obat yang dicurigai ?
(Did the ADR appear after the suspected drug was administered ?)
2 -1 0
3. Apakah efek samping obat membaik setelah obat dihentikan atau obat
antagonis khusus diberikan ? (Did the ADR improve when the drug was
discontinued or a specific antagonist was administered ?)
1 0 0
4. Apakah efek samping obat terjadi berulang setelah obat diberikan kembali ?
(Did the ADR recure when the drug was readministered ?) 2 -1 0
5. Apakah ada alternatif penyebab yang dapat menjelaskan yang kemungkinan
terjadi efek samping obat ? ( Are there alternatife causes that could own
have caused the reaction ?)
-1 2 0
6. Apakah efek samping obat muncul kembali ketika placebo diberikan ? (Did
the ADR reappear when a placebo was given ?) -1 1 0
7. Apakah obat yang dicurigai terdeteksi di dalam darah atau cairan tubuh
lainnya dengan konsentrasi yang toksik ? (Was the drug detected in the blood
(or the fluids) in concentration known to be toxic ?)
1 0 0
8. Apakah efek samping obat bertambah parah ketika dosis obat ditingkatkan
atau bertambah ringan ketika obat diturunkan dosisnya ? (Was the ADR
more severe when the dose was increased or less severe when the dose was
decreased ?)
1 0 0
9. Apakah pasien pernah mengalami efek samping obat yang sama atau
dengan obat yang mirip sebelumnya ? (Did the patient have the similar ADR
to the same or similar drugs in any previous exposure ?)
1 0 0
10. Apakah efek samping obat dapat dikonfirmasi dengan bukti yang obyektif ?
(Was the ADR confirmed by objective evidence ?)
1 0 0
Total Score
NARANJO PROBABILITY SCALE :
Score Category
9+ Highly probable
5-8 Probable
 1-4 Possible
0- Doubtful
RM. 28.04.15 Hal. 2 / 2
spesifikasi:
dicetak di kertas A4 berwarna KUNING
 FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT
PT. APOTIK BIONIK FARMA
Jl. Raya Serang Km. 9 Kadu Curug Tangerang
Telp. ..
Apoteker : Florentina Endah Puspaningrum, S.Farm., Apt.
SIA :

No : .. Tgl. : . Waktu : .. Metode : Lisan / Telp / Tertulis

1 Identitas Penanya
Nama : Status :
No. Telp : .
2 Data Pasien

Umur : Berat : . Kg
Jenis Kelamin :L/P
Kehamilan : Tidak / ya ( minggu)
Menyusui : Tidak / ya Umur Bayi : .
3 Pertanyaan
Uraian Pertanyaan





Jenis Pertanyaan
Identifikasi Obat Dosis
Antiseptik Interaksi Obat
Stabilitas Farmakokinetik / Farmakodinamika
Kontraindikasi Cara Pemakaian
Ketersediaan Obat Penggunaan Terapetik

ESO Lain-lain .

4 Jawaban


5 Referensi


6 Penyampaian Jawaban : Segera dalam 24 jam, > 24 jam
Petugas yang menjawab :
Tgl. : .. Waktu : ..
Metode Jawab : Lisan / telp / tertulis
 KARTU STOK
APOTIK BIONIK FARMA

Nama Barang : Satuan :

Tgl No. R/ Masuk Keluar Sisa Paraf
 BUKU REGISTER PENERIMAAN BARANG
APOTIK BIONIK FARMA

Masuk
Tgl Nama Barang
Asal PBF No. Faktur Batch
BARANG

asuk
Paraf
ED Jumlah Harga
 LAPORAN PENGGUNAA
APOTIK BIONIK

Nama Zat Aktif :

Masuk
No
Tgl Asal PBF No. Faktur Batch ED Jumlah Harga Tgl Resep
PORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA
APOTIK BIONIK FARMA

KELUAR
No. Resep Jumlah Nama Pasien Alamat & Telp. Nama Dokter Alamat Praktek
Keterangan Paraf