SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI SURAT PESANAN OBAT JADI OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)

NO SP : - NO SP : -

Yang bertanda-tangan di bawah ini : Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : apt. Suryo Anggoro Pamungkas, S. Farm Nama : apt. Suryo Anggoro Pamungkas, S. Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Nomor SIPA : 446/322/DPMPTSP-D/2020 Nomor SIPA : 446/322/DPMPTSP-D/2020

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada : Mengajukan pesanan obat Jadi obat-obat tertentu farmasi kepada :
Nama PBF : Nama PBF :
Alamat : Alamat :
Telepon : Telepon :

Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah : Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah :

Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Mengandung Farmasi Kekuatan Mengandung Farmasi Kekuatan
Prekursor Sediaan Prekursor Sediaan
Farmasi Farmasi

` `

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi Obat jadi obat-obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi
kebutuhan :
kebutuhan :
Apotek : Apotek Ketapang Farma
Alamat : Jl. KH. Mansyur No. 93 RT. 012 RW. 04, Kel Tengah, Kec Delta Apotek : Apotek Ketapang Farma
pawan, Ketapang Alamat : Jl. KH. Mansyur No. 93 RT. 012 RW. 04, Kel Tengah, Kec Delta
Surat Izin Apotek : pawan, Ketapang
Surat Izin Apotek :

Ketapang, 2020 Ketapang, 2020

apt. Suryo Anggoro Pamungkas, S. Farm apt. Suryo Anggoro Pamungkas, S. Farm
NO. SIPA : 446/322/DPMPTSP-D/2020 NO. SIPA : 446/322/DPMPTSP-D/2020
 MONITORING EFEK SAMPING OBAT

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Tanggal Periksa :
Nama Dokter :
Salinan Resep :

Keluhan yang muncul :

Mulai terjadi keluhan :

Note dari dokter :

Resep Pengganti (Obat yang diberikan) :

Analisa :

Apoteker yang bertanggungjawab :

Keputusan profesi :
 FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)
Nama Apotek : Ketapang Farma
Alamat : Jl. KH. Mansyur No. 93 RT. 012 RW. 04, Kel Tengah, kec. Delta pawan
Kabupaten/Kota : Ketapang
Provinsi : Kalimantan Barat
Triwulan/Tahun :

Pemberian
Informasi Pasien Nama
Ben No Obat
tuk yang Pelapor
Nama Sedi Batch digun Riwayat
Obat aan akan KTD/ESO
bersa Dosis/ Tang gal Tang gal Deskripsi
yang pernah
Waktu Mula Akhir
Nama/ Jenis Umur maan Cara Tang gal Tangg al Kesuda dialami
Inisial Kelamin Mula Akhir han
pasien

1
.2
.3
4
.
.
Ketapang,................20…

Apt. Suryo Anggoro Pamungkas, S. Farm

 FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. …..... Tanggal :......................................Waktu : …… Metode :

Lisan/Tertulis/Telepon )*
1. Identitas Penanya
Nama...............................................................No. Telp.
……………………………………
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas
Kesehatan (................................)*
2. Data Pasien
Umur : …….tahun; Tinggi : ….... cm; Berat : ………kg; Jenis kelamin : Laki-
laki/Perempuan )*
Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak )* Menyusui : Ya/Tidak
)*
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :

Jenis Pertanyaan:
◻ Identifikasi Obat ◻ Stabilitas ◻ Farmakokinetika
◻ Interaksi Obat ◻ Dosis ◻ Farmakodinamika
◻ Harga Obat ◻ Keracunan ◻ Ketersediaan Obat
◻ Kontra Indikasi ◻ Efek Samping Obat ◻ Lain-lain
◻ Cara Pemakaian ◻ Penggunaan …………………..
Terapeutik
4. Jawaban

5. Referensi

6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*

Apoteker yang menjawab :
…………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………… Waktu : ………………………………….
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )*

*) coret yang tidak perlu

 DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH
(HOME PHARMACY CARE)

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

No Tanggal Kunjungan Catatan Pelayanan

Apoteker

Ketapang, 20..

Apt. Suryo Anggoro Pamungkas, S. Farm

 DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Tanggal konseling :
Nama Dokter :
Diagnosa :
Nama obat, dosis :
dan cara
pemakaian

Riwayat alergi
Keluhan
Pasien pernah : Ya/tidak
datang konseling
sebelumnya: :

Tindak lanjut :

Pasien Apoteker

.................... .................
 CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

No Tanggal Nama Nama Catatan Pelayanan

Obat/Dosis/Cara
Dokter Pemberian Apoteker
 SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA SURAT PESANAN NARKOTIKA
NO SP : NO SP :

Yang bertanda-tangan di bawah ini : Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : apt. Suryo Anggoro Pamungkas, S. Farm Nama : apt. Suryo Anggoro Pamungkas, S. Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Jl Gajah mada Komp Graha Mutiara Indah Blok A No 58 RT Alamat : Jl Gajah mada Komp Graha Mutiara Indah Blok A No 58 RT
029/ RW 005 Desa Kalinilam, Delta Pawan. Ketapang 029/ RW 005 Desa Kalinilam, Delta Pawan. Ketapang
Nomor SIPA : 446/322/DPMPTSP-D/2020 Nomor SIPA : 446/322/DPMPTSP-D/2020

Mengajukan permohonan kepada : Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Nama PBF : Nama PBF :
Alamat : Alamat :
Telepon : Telepon :

Jenis Psikotropika sebagai berikut : Sebagai berikut :

Jenis psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan : Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :
Apotek : Apotek Ketapang Farma Apotek : Apotek Ketapang Farma
Alamat : Jl. KH. Mansyur No. 93 RT. 012 RW. 04, Kel Tengah, Kec Delta Alamat : Jl. KH. Mansyur No. 93 RT. 012 RW. 04, Kel Tengah, Kec Delta
pawan, Ketapang pawan, Ketapang
Surat Izin Apotek : Surat Izin Apotek :

Ketapang, 2020
Ketapang, 2020 PEMESAN,
PEMESAN,

apt. Suryo Anggoro Pamungkas, S. Farm

apt. Suryo Anggoro Pamungkas, S. Farm NO. SIPA : 446/322/DPMPTSP-D/2020
NO. SIPA : 446/322/DPMPTSP-D/2020
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

BULAN

Nama Apotek : Ketapang Farma

Nomor SIA :
Alamat : Jl. KH. Mansyur No. 93 RT. 012 RW. 04, Kel Tengah, Kec Delta pawan,
Kabupaten : Ketapang

NO. NAMA OBAT SATUAN PENERIMAAN PENGELUARAN STOCK AKHIR KETERANGAN

DARI JUMLAH UNTUK JUMLAH

Ketapang, 2020

apt. Suryo Anggoro Pamungkas, S. Farm

NO. SIPA : 446/322/DPMPTSP-D/2020
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI PSIKOTROPIKA

BULAN

Nama Apotek : Ketapang Farma

Nomor SIA :
Alamat : Jl. KH. Mansyur No. 93 RT. 012 RW. 04, Kel Tengah, Kec Delta pawan,

Kabupaten : Ketapang

NO. NAMA OBAT SATUAN PENERIMAAN PENGELUARAN STOCK AKHIR KETERANGAN

DARI JUMLAH UNTUK JUMLAH

Ketapang, 2020

apt. Suryo Anggoro Pamungkas, S. Farm

NO. SIPA : 446/322/DPMPTSP-D/2020