Lampiran Berita acara Penyerahan Obat

DAFTAR OBAT YANG DISERAHKAN

Puskesmas : Tanjung Pura

Kecamatan : Muara Pawan
Kab/Kodya : Ketapang

Tgl Satu
No. Nama Obat Jumlah Alasan
Daluwarsa an
1. Isoniazid 300 Mg 10.21 Tab 400 Dead stock
2. Rifampicin 450 Mg 09.19 Tab 200 Dead Stock
3. Erytromicin Stearate 01.21 Tab 160 Dead Stock

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Pimpinan Pukesmas

Lieka, S.Si.Apt. ALI MUNADI

NIP. 19770314 200502 2 003 NIP. 19750108 199503 1 007
 Lampiran Berita acara Penyerahan Obat
DAFTAR OBAT YANG DISERAHKAN

Puskesmas : Tanjung Pura

Kecamatan : Muara Pawan
Kab/Kodya : Ketapang

Tgl Satua
No. Nama Obat Jumlah Alasan
Daluwarsa n
1. Depakote ER 250 Mg 04.19 Tab 200 Expired Date
2. Oxymetazoline Hcl 02.19 Btl 5 Expired Date
3. Reco tetes Mata 07.19 Btl 9 Expired Date
4. Phenytoin Sodium 04.19 Caps 100 Expired Date
5. Etanol 100 Ml 07.19 Btl 151 Expired Date
6. Glukosa 5% 05.19 Btl 12 Expired Date
7. Needle 25 06.19 Pcs 100 Expired Date
8. Cotrimoxazol Syr 06.19 Btl 107 Expired Date
9. Tablet Tambah Darah 07.19 Tab 120 Expired Date

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Pimpinan Pukesmas

Lieka, S.Si.Apt. ALI MUNADI

NIP. 19770314 200502 2 003 NIP. 19750108 199503 1 0
 BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT
NO SURAT: 442 / 213 / TU
Pada hari ini, 19 Mei 2011 Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pimpinan Puskesmas
Tanjung Pura

Nama : ALI MUNADI

NIP : 19750108 199503 1 007
Alamat : Jln Sei awan-Tanjung Pura

Telah melaksanakan penyerahan obat seperti tersebut dalam daftar terlampir kepada Kepala
Gudang Farmasi Kabupaten Ketapang

Nama : Lieka, S.Si.Apt.

NIP : 19770314 200502 2 003
Alamat : Jln D.I. Panjaitan

Penyerahan obat tersebut dilakukan dalam rangka pelaksanaan penghapusan barang / kelebihan
Stok *)
Demikian agar dimaklumi dan berita acara ini kami buat sebenar-benarnya dalam rangkap 3
( tiga )

1 rangkap untuk Dinas Kesehatan Kab.Ketapang

1 rangkap untuk Gudang Farmasi Kab.Ketapang
1 rangkap untuk Puskesmas Tanjung Pura

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pimpinan Pukesmas

Lieka, S.Si.Apt. ALI MUNADI

NIP. 19770314 200502 2 003 NIP. 19750108 199503 1 007