PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
Jalan Ketapang – Desa Tanjung Pura
Kecamatan Muara Pawan

SURAT PESANAN OBAT YANG MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)

No.SP : 020/ 315 /TU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryo Anggoro Pamungkas,S.Farm.,Apt.
Jabatan : Apoteker
No.SIPA : 446/ 467/ DPMPTSP-D/ 2019

Mengajukan Pesanan obat yang mengandung obat-obat tertentu kepada :

Nama PBF Buana Medistra Pharma
Alamat Jl.Cendrawasih No. 156 Tengah, Pontianak
Telp (0561) 743689

Jenis obat yang mengandung obat-obat tertentu yang dipesan adalah :

Nama obat mengandung obat- Zat Aktif obat-obat Bentuk dan satuan jumlah ket
No kekuatan sediaan
obat tertentui tertentu
1 COLFIN KAP phenylpropanolamine kapsul dan 15 mg kapsul 200 Kap dua ratus
HCL 15 mg
2 COLFIN SYRUP phenylpropanolamine botol dan 3.5 mg botol 100 Btl seratus
HCL 3.5 mg

Obat mengandung obat-obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama sarana : Puskesmas Tanjung Pura
Alamat Lengkap : Jalan Ketapang – Desa Tanjung Pura Muara Pawan
Surat Ijin Sarana : 440/0278/ DINKES - B

Tanjung Pura, 26 Oktober 2019

Apoteker Penanggung Jawab
Puskesmas Tanjung Pura

Suryo Anggoro Pamungkas,S.Farm.,Apt.

NRPK 14.7.0502096