PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALEBER
Jl. Raya Maleber-Kuningan No. 575
Surel : puskesmasmaleber17@gmail.com
MALEBER
Kode Pos 45575

SURAT PESANAN OBAT – OBATAN TERTENTU

Nomor: 442/ /PKM-MLBR/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SHEILA JULLYAN,S.Farm.,Apt
Alamat Lengkap : Jln. Syeh Maulana Akbar No.263 Gg.Nitibaya II Kuningan – Jawa Barat
Nomor SIPA : 503/KPTS.31-SIPA/V/2017
Jabatan : Apoteker Pengelola Obat UPTD Puskesmas Maleber

Mengajukan Pesanan Obat – Obatan Tertentu kepada :

Nama Perusahaan : PT.MERAPI UTAMA PHARMA CABANG CIREBON
Alamat : Jl.Angkasa Katiyasa No.7 Cirebon
Telp : (0231) 484856

Jenis Obat-Obatan TertentuYang dipesan adalah :

Satuan Harga Total

Satuan Satuan Kemasan Per Harga
No Nama Produk Kuantitas Min.ED
Ukuran Isi Kemasan (RP)
 Chlorpromazine 14.700 73.500
24
1 Hydrochloride Tablet 100 Box 5
Bulan
100 mg

Obat – obat Tertentu tersebut akn dipergunakan untuk keperluan Pedagang Besar
Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Sarana Penyimpanan Sediaan Farmasi Pemerintah/Lembaga
Penelitian dan atau Lembaga Pendidikkan.

Nama Sarana : UPTD Puskesmas Maleber

Alamat Sarana : Jl.Raya Maleber – Kuningan No.575

Kuningan, 2018
Apoteker PenananggungJawab

SHEILA JULLYAN..S.Farm.,Apt
SIPA : 503/KPTS.31-SIPA/V/2017

Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
  PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALEBER
Jl. Raya Maleber-Kuningan No. 575
Surel : puskesmasmaleber17@gmail.com
MALEBER
Kode Pos 45575

SURAT PESANAN OBAT

Nomor: 442/ /PKM-MLBR/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SHEILA JULLYAN,S.Farm.,Apt
Alamat Lengkap : Jln. Syeh Maulana Akbar No.263 Gg.Nitibaya II Kuningan – Jawa Barat
Nomor SIPA : 503/KPTS.31-SIPA/V/2017
Jabatan : Apoteker Pengelola Obat UPTD Puskesmas Maleber

Mengajukan Pesanan Obat kepada :

Nama Perusahaan : PT.MERAPI UTAMA PHARMA CABANG CIREBON
Alamat : Jl.Angkasa Katiyasa No.7 Cirebon
Telp : (0231) 484856

Jenis Obat-Obatan TertentuYang dipesan adalah :

Satuan Harga Total

Nama Satuan Satuan Kemasan Kuantitas Min.ED Per Harga
No
Produk Ukuran Isi Kemasan (RP)
 Antasida
24
1 DOEN Tablet 100 Box 500 5.400 2.700.000
Bulan
Tablet
Asam
24
2 Mefenamat Tablet 100 Box 500 10.300 5.150.000
Bulan
500mg

Obat tersebut akan dipergunakan untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah

Sakit/Sarana Penyimpanan Sediaan Farmasi Pemerintah/Lembaga Penelitian dan atau Lembaga
Pendidikkan.

Nama Sarana : UPTD Puskesmas Maleber

Alamat Sarana : Jl.Raya Maleber – Kuningan No.575

Kuningan, 2018
Apoteker PenananggungJawab

SHEILA JULLYAN..S.Farm.,Apt
SIPA : 503/KPTS.31-SIPA/V/2017