PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
(UPTD) PUSKESMAS TELAGA LANGSAT
Jln. Setia Budi No. 25 Mandala-Telaga Langsat

Telaga Langsat, 21 Juni 2022

NOMOR :422/ 90 /TU/PKM-TL/I/2022 Kepada Yth

LAMPIRAN: - Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten
Hulu Sungai Selatan
PERIHAL : Permintaan Obat dan
Barang Medis Habis Pakai Di –
Tempat

PERMINTAAN BARANG MEDIS HABIS PAKAI

Adapun daftar barang medis habis pakai yang diminta adalah :

SATUAN SISA JUMLAH JUMLAH

NO NAMA OBAT/BARANG KET
KEMASAN STOK PERMINTAAN PEMBERIAN
1 Chlorpromazine 100 mg tablet 0 500

2 GG tablet 0 1000
3 Ambroxol 30 mg tablet 0 1000
4 OBH syr botol 0 30
5 Fenol gliserol botol 0 24
6 ISDN tablet 0 100
7 Cendo lyters buah 0 5
8 Gentian violet botol 0 24
9 Stimuno kapsul 0 100
10 Allopurino tablet 0 300
11 piroxicam tablet 100 400
12 Vitamin B1 tablet 100 500

Mengetahui :

an.Kepala Puskesmas Telaga Langsat Pengelola Apotek Telaga Langsat

Kasubbag TU

Ida Kumala Dewi ,S.Kep,Ns Apt.Sari Muliana, S.Farm

NIP.19881023 201001 2 004 NIK.022.443.2.02.005
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
(UPTD) PUSKESMAS TELAGA LANGSAT
Jln. Setia Budi No. 25 Mandala-Telaga Langsat

SURAT PENGANTAR
No :422/90/TU/PKM-TL/2022

Pengiriman oleh yang bertanda tangan dibawah ini :

Pada tanggal :
Kepada Yth. : Kepala Instalasi Farmasi
Kabupaten Hulu Sungai Selatan
di-
Kandangan

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Laporan Permintaan Barang Medis 1 Berkas Disampaikan dengan hormat, agar dapat
Habis Pakai Bulan Juni 2022 diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya
Terima kasih.

an Kepala Puskesmas Telaga Langsat

Kasubbag TU

Ida Kumala Dewi ,S.Kep,Ns

NIP.19881023 201001 2 004