BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 442.2/ /Dinkes/ III / 2021

Pada hari ini senin tanggal dua puluh sembilan bulan maret tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
1 Nama : BUNGSU HALASAN LBN SIANTAR, S.Farm,.Apt
NIP : 19790731 201101 1 001
Jabatan : Kasie Farmasi Dinas Kesehatan Kab. Nias Selatan
2 Nama : KORINTUS ZAGOTO, SE
NIP : -
Jabatan : Pj. Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kab. Nias Selatan
Yang selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
1 Nama : EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns
NIP : 19900802 20505 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae
2 Nama : ANALISA ZAI
NIP :-
Jabatan : Pj. Obat UPTD Puskesmas Ulu Idanotae
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA,
berupa Obat-obat dan Bahan Medis Habis Pakai yang ada di dalam gudang farmasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Selatan, yang jumlahnya tertera dalam daftar berikut :

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan : Yang menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1 Kasie Farmasi Dinas Kesehatan 1 Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae

Kabupaten Nias Selatan

BUNGSU HALASAN LBN SIANTAR, S.Farm,.Apt EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns

NIP. 19790731 201101 1 001 NIP. 19900802 20505 1 001

2 Pj. Gudang Farmasi Dinas Kesehatan 2 Pj. Obat UPTD Puskesmas Ulu Idanotae
Kabupaten Nias Selatan

KORINTUS ZAGOTO, SE ANALISA ZAI

 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Saonigeho Km. 3,5 Kec. Teluk Dalam, Kab. Nias Selatan
Telp/Fax. (0630) - 7321398 Kode Pos 22865

S U R A T B U K T I B A R A N G K E L U A R (S B
No :

Dengan hormat, kami kirimkan obat-obat dan BMHP

Untuk Triwulan/Semester/Non Rutin : I (SATU) 2021

Sumber
NO NAMA BARANG Satuan
Dana
1 2 3 4

1) OBAT

1 Acetyl cysteine/N-asetil sitem tablet 200 mg Capsule

2 Air untuk Injeksi 25 ml Botol
3 Albendazol tablet 400 mg Tablet
4 Alopurinol tablet 100 mg Tablet
5 Alprazolam tab 0,5 mg Tablet
6 Alprazolam tab 1 mg Tablet
7 Alprazolam tablet 1 mg Tablet
8 Aminofilin injeksi 24 mg/ml Ampul
9 Amlodipin/ Besylate Tablet 5 mg Tablet
10 Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5ml Botol 60 ml
11 Amoksisilin 500 mg Tablet
12 Amoksisilin Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol
13 Amoksisilin trihydrate 100 mg/ml sirup kering, @ 10 Ml (G) Botol
14 Antasida DOEN I tablet Kunyah, Kombinasi : Al Hidroksida 200 mg + Mg Hidroksida 200 mg Tablet kunyah

15 Antasida Suspensi, Kombinasi Aluminium Hidroksida 200 mg Botol

16 Anti Malaria Doen Kombinasi : Pirimetamin 25 mg + Sulfadoksin 500mg Tablet
17 Asam askorbat (Vit. C) tablet 50 mg Tablet
18 Asam Askorbat Vit C 250 mg Tablet
19 Asam folat/folic acid tablet 1 mg Tablet
20 Asam Mefenamat 500 mg Tablet
21 Asam traneksamat injeksi 100 mg.ml Ampul
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet
23 Asiklovir tablet 400 mg Tablet
24 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
25 Atropin Injeksi 0.25 mg/ml Ampul
26 Atropin Sulfat Tablet 0.5 mg Tablet
27 Azitromisin 500 mg Kaplet
28 Betahistine mesylate 6 mg Tablet
29 Betametason Valerate krim 0,1 % Tablet
30 Bioron injeksi Ampul
Kapta Salut
31 Bisakodil tablet 5 mg
Selaput
32 Cefotaxime Sodium/Sefotaksin srb inj 1.00 mg Vial
33 Ceftriaxone/Seftriakson srb inj 1.000 mg Vial
34 Chlorphenamine Maleate tablet 4 mg Tablet

35 Ciprofloxacin 500 mg Tablet

36 Ciprofloxacin hydrochloride (HCI) inf 2 mg/ml Vial

Tablet Salut
37 Clopidogrel tablet 75 mg
Selaput
38 Curviplex sirup botol
39 Deksametason 0,5 mg Tablet
40 Deksametason injeksi 5 mg/ml Ampul
41 Dextrofen Sirup 60 ml Botol
42 Diazepam injeksi 5 mg Ampul
43 Diazepam tab 5 mg Tablet
44 Diclofenac sodium tablet 25 mg Tablet
45 Diclofenac sodium tablet 50 mg Tablet
46 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
47 Diltiazem Hcl 30 mg Tablet
48 Dimenhidrinat 50 mg Tablet
49 Diphenhidramin injeksi 10 mg/ml-1ml (HCl) Ampul
50 Doksisiklin hyclate tablet 100 mg Capsule
51 Domperidon Suspensi 5 mg / ml Botol 60 ml
52 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml Botol Plastik
53 Domperidon tablet 10 mg Tablet
54 Dulcolax 10mg Suppusitoria supp
55 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % Ampul
56 Eritromisi Sirup 200 mg / 5 ml Botol 60 ml
57 Eugenol Cairan Botol
58 Fenitoin Kapsul 30 mg Kapsul
59 Fenitoin Natrium Injeksi 50 ml/mg Ampul
60 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet
61 Ferry drop Botol
62 Ferry sirup Botol

63 Fitomendion (vit. K1) injeksi 2 mg/ml Ampul

64 Fitomendion (vit. K1) tablet 10 mg Tablet

65 Flukonazole 150 mg Kapsul
66 Furesemid tablet 40 mg Tablet
67 Furosemid injeksi 10 mg/ml Ampul
68 Garam Oralit Piece
69 Gentamisin Injeksi 40 mg/ ml Ampul

70 Gentamisin Sulfate Salep Mata 0,3 % Tube

71 Glibenclamide tablet 5 mg Tablet
72 Glukosa larutan infus 5% Botol 500 ml
73 Glukosa Larutan Infus 10% Botol
74 Griseofulvin 250 mg Tablet
75 Haloperidol injeksi 5 mg/ml (i.m) Ampul
76 Haloperidol tab 2 mg Tablet

77 Hidroklorotiazid tablet 25 mg Tablet

78 Hidrokortison krim 2,5% Tube
79 Hustab syrup 60 ml botol
80 Ibuprofen syrup 100 mg/5 ml Botol
81 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet
82 Ipratropium Bromida anhidros inhalasi 0,02 mg (Atrovent HFA) Ktk
83 Ipratropium bromida cairan inhalasi (Atrovent HFA) 0.025 %) Botol
Tablet Salut
84 Irbesartan tablet 150 mg
Selaput
85 Isosorbide dinitrate tablet 5 mg Tablet
86 Kalsium Glukonat inj iv 10% (100 mg/ml) Ampul
87 Kalsium Laktat 500 mg tablet
88 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet
89 Kaptopril tablet 25 mg Tablet
90 Kaptopril tablet 50 mg Tablet
91 Karbimazol 5 mg Tablet
92 Ketokonazol krim 2 % Tube
93 Ketorolak trometamol inj. 30 mg/ml (3%) Ampul
94 Ketropen Supositoria 100 mg Tablet
95 Klindamisin kapsul 300 mg Kapsul
96 Klindamisin tablet 150 mg Capsule
97 Klindamisin 300 mg Capsule
98 Klorafenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml Botol Plastik
99 Klorafenikol tablet 250 mg Tablet
100 Kloramfenikol salaep kulit 2% Kapsul
101 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube
102 Klorpromazin tab salut 25 mg Tablet
103 Kodein tablet 10 mg Tablet
104 Kotrimoxazole sirup botol
105 Kotrimoxazole (dewasa) Tablet
Tablet Salut
106 Kuinin 200 mg
Selaput
Tablet Salut
107 Levofloksasin 500 mg
Selaput
108 Lidokain injeksi 2%+Epineprin 1; 80.000-Inj 2 ml Tablet
109 Loperamid Tablet 2 mg Tablet
110 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Ampul
111 Mebendazole tablet 500 mg Tablet
112 Metformin tablet 500 mg Tablet
113 Metformin tablet 850 mg Tablet
114 Metilergometrin Injeksi 0,2 mg/ml Ampul
115 Metilergometrin tablet Tablet
116 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
117 Metillprednisolone injeksi 125 mg Ampul
118 Metoklopramide 10 mg Tablet
119 Metoklopramide drop 2 mg.ml Botol
120 Metoklopramide Sirup 5 mg/5 ml Botol
121 Metoklopramide tablet 5 mg Tablet
122 Metronidazol 500 mg Tablet
123 Metronidazol sirup 125 mg/ml Botol
124 Metronidazole/Metronidazol infus 5 mg/ml Botol
125 Mikonazol Krim/salep 2 % (Nitrat) Tube
126 NACL 0.9 % (Sodium Chloride 0.9 % 500 ml) Botol Plastik
127 Nifedipin Tablet 10 mg Tablet
128 Nistatin 500.000 IU Tablet
Tablet Salut
129 Ofloksasin tablet 400 mg
Selaput
130 Oksimetazoilin tetes hudung 0,025 % Botol
131 Oksimetazoilin tetes hudung 0,050 % Botol
132 Omeprazole tablet 20 mg Tablet
133 Oxytocin inj. 10 IU/ml Ampul
134 Parasetamol 500 mg Tablet
135 Parasetamol drops 100 mg ml btl @15 ml (60mg/0,6) (G) Botol
136 Parasetamol sirup 125 mg/ botol botol
137 Parasetamol infus 10mg/ml botol
138 PiranteL Pamoat tablet 5 mg Tablet
139 Pirantel tab. Scored ( base ) 125 mg Tablet scored
140 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCI) Tablet
141 Prednison tablet 5 mg Tablet
142 Primakuin tablet 15 mg Tablet
143 Propiltiourasil 100 mg tablet Tablet
144 Ranitidin hydrochloride (HCI)/Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
145 Retinol (Vitamin A) 100000 UI Kapsul
146 Ringer Laktat Botol
147 Salbutamol 4 mg Tablet
148 Salbutamol cairan inhaler 0.1% (Ventolin Nebules) Nebul
149 Salbutamol sulfate tablet 2 mg Tablet
150 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Pot
151 Sefadroksil Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol

152 Setirizin sirup 5 mg/5 ml Botol

Tablet Salut
153 Setirizin tablet 10 mg
Selaput
154 Sianokobalamin (Vit. B12) Injeksi 500 mcg/ml Ampul
155 Sianokobalamin (Vit. B12) tablet 500 mcg Tablet
Tablet Salut
156 Simvastatin tablet 10 mg
Selaput
157 Simvastatin Tablet 20 mg Tablet
158 Spironolakton tablet 25mg Tablet
159 Streptomisin serb inj 1000 mg/ml Vial
160 Sukralfat susp 500 mg/5ml Botol
161 Sulfadiazine Silver/Perak Sulfadiazin Krim 1 % Tube
162 Telmisartan tablet 80 mg (Micardis) Tablet
163 Tetracycline Hydrochloride tablet 500 mg Tablet
164 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
165 Tiamin (Vitamin B1) tablet Tablet
166 Tiotropium Serbuk ih 18 mcg Refil (Spirivals) Botol
167 Tiotropium Serbuk ih 18 mcg + handihaler (Spirivals) Botol
168 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul
169 Trihexyphenidyl tab 20 mg Tablet
170 Valproat tablet 250 mg Tablet
171 Vitamin B Kompleks tablet Tablet
172 Zinc sulfate tablet dispersible 20 mg Tablet Dispersible
173 Zink Sulfate Monohydrate Sir 20 mg/5 ml Botol

Obat Baru 2020

1 Albendazol sirup 200 mg/5ml Botol
2 Aminophyline tab 200 mg tab
3 Ampicilin Inj 1000 mg/ml ampul
4 Analog insulin long acting inj100IU/mL (Lantus) Vial
5 Atorvastatin tab tablet
6 Azithromycin dry sirup 200mg/5ml botol
7 Bisoprolol 10 mg ( Concor ) Tab salut selaput

8 Diazepam enema 5mg/2,5 ml ( STESOLID) ampul

9 Diazepam enema 10mg/2,5 ml (STESOLID) ampul
10 Dobutamine inj. 50mg/ml ampul
11 Domperidone drop 5 mg/ml botol
12 Duramycin 500 (Erithromicyn) tablet
13 Ephedrine injeksi 50 mg/ 10'S ampul
14 Ergotamine tab
15 Esomeprazole Ser inj Steril 40 E/56,84 ampul
16 Isosorbide injeksi ampul
17 Karbogliserin tetes telinga (Phenol gliserol) botol
18 Kandesartan 16 mg Tablet
19 Kotrimoksazol sirup anak ( pediatrik) Botol
20 Lansoprazole 30 mg kaps Kapsul
21 Larutan mengandung asam amino ( BFLUID) Botol
22 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % ampul
23 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % ampul
24 Manitol infus 20%, 250 ml botol
25 Metoclopramide injeksi 5 mg//ml vial
26 Natrium bikarbonat inj 8,4% ( Meylon 84) ampul
27 Nicardipine inj ampul
28 Nature-e (Vitamin-E) Kapsul
29 Ondansentron inj 4 mg/2 ml ampul
30 Propranolol 10 Mg tablet
31 Symbicort Turb box
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 3- Way Piece
2 Alkohol 70 % Botol
3 Antiseptic Handrub 0,5 1 L Botol
4 ASSUT-Switzerland Assukryl 3/0 TS-19, 75cm PGA Piece
5 ASSUT-Switzerland Assukryl 3/0 TS-24, 75cm PGA Piece
6 ASSUT-Switzerland Chromic 3/0 HR-27, 75 cm Piece
7 ASSUT-Switzerland Chromic 4/0 HR-17, 75 cm Piece
8 ASSUT-Switzerland Silk 3/0 HR-22, 75 cm Piece
9 ASSUT-Switzerland Silk 3/0 TS-27, 75 cm Piece
10 ASSUT-Switzerland Silk 4/0 TS-19, 75 cm Piece
11 Blood Lancet Piece
12 Catgut Chromic 3/0+jarum 1/2 GT 35 mm Piece
13 Catgut Chromic Plain 2/0+jarum 1/2 GT 35 mm Piece
14 Chirurgic gloves, size 6.0 Piece
15 Chirurgic gloves, size 6.5 Piece
16 Chirurgic gloves, size 7.0 Piece
17 Chirurgic gloves, size 7.5 Piece
18 Chirurgic gloves, size 8.0 Piece
19 Cuticell Classic 10cm x 10cm Piece
20 Cuticell Classic 10cm x 40cm Piece
21 Cutimed Gel 15 gr Tube
22 Dermafix S IV Advance 9x7 cm Box
23 Dermafix S IV Advance 10x7 cm Piece
24 Examination Gloves, Size L Piece
25 Examination Gloves, Size M Piece
26 Examination Gloves, Size S Piece
27 Face Mask Ear Loop Piece
28 Feeding Tube, 100 cm, no.6 Piece
29 Feeding Tube, 100 cm, no.8 Piece
30 Female Catheter, no 14 Piece
31 Female Catheter, no 16 Piece
32 Foley Cath, 2 way latex foley cacth, no. 10 Piece
33 Foley Cath, 2 way latex foley cacth, no. 12 Piece
34 Foley Cath, 2 way latex foley cacth, no. 14 Piece
35 Foley Cath, 2 way latex foley cacth, no. 16 Piece
36 Foley Cath, 2 way latex foley cacth, no. 18 Piece
37 Foley Cath, 2 way latex foley cacth, no. 26 Piece
38 Hand Scrub 5000 ml Galon
39 Hand Sanitizer 500 ml Botol
40 Hidrogen Peroxide 3% Botol
41 Infusiont Set Y Type Piece
42 IV-Cath NP.pen type, no.26 Piece
43 IV-Cath NP.pen type, no 18 Piece
44 IV-Cath NP.pen type, no 20 Piece
45 IV-Cath NP.pen type, no 22 Piece
46 IV-Cath NP.pen type, no 24 Piece
47 Kapas berlemak 500 gr Pack
48 Kasa Hydrofile 4m x 10 cm Roll
49 Kasa Kompres Steril 16 x 16 cm Pack
50 Kasa Pembalut Absorben 250 gr Pack
51 Kasa Pembalut Hydrofile 40 x 80 Roll
52 Leukoplast 2,5 cm x 4,5 m Roll
53 Leukoplast 7,5 cm x 4,5 m Roll
54 Levin Tube, 125 cm, no. 12 Piece
55 Levin Tube, 125 cm, no. 14 Piece
56 Levin Tube, 125 cm, no. 16 Piece
57 Levin Tube, 125 cm, no. 18 Piece
58 Lysol 1 liter botol
59 Nasal oxygen, 02 cannula, size L Piece
60 Nasal oxygen, 02 cannula, size M Piece
61 Nasal oxygen, 02 cannula, size S Piece
62 Needle Flashback 21x1 Piece
63 Nonwoven Fixation/ 10 cm x 10 m Roll
64 Nonwoven Fixation/ 5 cm x 10 m Roll
65 Ofoleycath, 2 way latex foley cath, no. 14 Piece
66 Ofoleycath, 2 way latex foley cath, no. 16 Piece
67 Onemed Blue Tip Pack Bag
68 Onemed Yellow Tip Pack Bag
69 Onemed Safety Box Piece
70 Paper tape/1.25 cm x 9.14 m Roll
71 Paper tape/2.5 cm x 9.14 m Roll
72 Paper tape/5.0 cm x 9.14 m Roll
73 Paper tape/7.5 cm x 9.14 m Roll
74 Pediatric Set Piece
75 Plester (Pharmaplast S.A.E. Egypt 5 cm x 500 cm/ Pharmafix) Rol
76 Plester tahan air (Pharmaplast S.A.E. Egypt/Postofix) Piece
77 Povidone 10% 60 ml Botol
78 Rectal Tube, 40 cm, no.28 Piece
79 Rivanol 300 ml Botol
80 Silk Black 3/0 HR 30 Piece
81 Silk 3/0+Jarum 1/2 GT 35 mm Piece
82 Surgicryl 910 3/0 HR 26 mm Piece
83 Surgicryl 910 2/0 HR 36 mm Piece
84 Swab, 4-ply Piece
85 Syringe 1 cc Piece
86 Syringe 10 cc Piece
87 Syringe 20 cc Piece
88 Syringe 3 cc Piece
89 Syringe 5 cc Piece
90 Syringe 50 cc Piece
91 Test Hamil Piece
92 Umbilical Cord Klem Steril Nylon (Penjepit tali pusat) Piece
93 Uniflex 7,5 cm x 4,5 m Roll
94 Uniflex 10 cm x 4,5 m Roll
95 Urine Drainage Bag, T.valve,with hanger Piece
96 Vacuum Blood Collection Tube, Plain 3-5 ml Box
97 Wing Needle No. 19 G Piece
98 Wing Needle No. 21 G Piece
99 Wing Needle No. 23 G Piece
100 Wing Needle No. 25 G Piece
101 Wing Needle No. 27 G Piece
102 Wound drain, 400 ml, no. 14 Piece
103 Wound drain, 400 ml, no. 16 Piece

BMHP BARU
1 Chlolesterol test strip Kotak
2 Glucose test strip Blue Kotak
3 Uric acid test strips Kotak
4 Multi Parameter System 3 In 1 Unit
5 Tro Soluset Autostop Piece
6 Tro Vensite 26 g I.V Piece
7 Tro Surgical Gloves 6,5 Piece
8 Tro Surgical Gloves 7,0 Piece
 9 Tro Surgical Gloves 8,5 Piece
10 Tro Gynosurge Gynaecological Glove ( S ) Piece
11 Tro Gynosurge Gynaecological Glove ( M ) Piece
12 Tro Gynosurge Gynaecological Glove ( L ) Piece
DAU
1 Alkapharm, France Alkazyme Sachet 25 MG Pack
BSN JUNI 2019
1 Ampicilin Inj 1000 mg/ml Vial
2 Povidone Iodine Larutan 1 L Botol
TOTAL

PERHATIAN
1. Barang yang akan diterima oleh Puskesmas (penerima), terlebih dahulu harus di cek jumlah dan jenisnya.
2. Apabila pihak puskesmas telah menerima dengan baik jumlah dan jenis sebagaimana tercantum pada Surat Pengantar Barang diatas, maka diwajibkan untuk menanda
dan alamat yang jelas, . Apabila dikemudian hari, terdapat laporan kekurangan dan atau kehilangan barang, maka sepenuhnya menjadi tanggung
3. Bila mana terjadi kesepakatan baik lisan maupun tulisan tentang penitipan barang di Puskesmas terdekat yang disebabkan oleh kesulitan geografis wilayah, maka pih
Barang Keluar dengan mencantumkan nama dan alamat yang jelas. Dan apabila terjadi kekurangan dan atau kehilangan barang sepenuhnya menjadi tanggung j
4. Setiap jenis barang yang diterima sebagaimana tercantum diatas, tidak dapat dititipkan di tempat lain selain puskesmas/pustu/poskesdes, apabila ditemukan barang te
barang dianggap telah melanggar aturan dan dapat dikenakan sanksi kepegawaian yang berlaku.

Pj. Gudang Farmasi Dinas Kesehatan

Kabupaten Nias Selatan

KORINTUS ZAGOTO, SE
NIP. -

Yang Menerima Barang :

Pj. Obat UPTD Puskesmas Ulu Idanotae

ANALISA ZAI
NIP. -
N NIAS SELATAN
HATAN
am, Kab. Nias Selatan
ode Pos 22865

K E L U A R (S B B K)

Kepada Yth :
Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae
di
Ulu Idanotae

SATU) 2021

Total
Harga Satuan Total Harga
Penerimaan
5 6 7=(5*6)

381 Rp -
2,860 Rp -
423 Rp -
1,500 104 Rp 156,000
94 Rp -
128 Rp -
179 Rp -
2,976 Rp -
78 Rp -
3,949 Rp -
5,000 261 Rp 1,305,000
3,670 Rp -
13,500 Rp -
3,000 60 Rp 180,000
2,189 Rp -
597 Rp -
110 Rp -
114 Rp -
79 Rp -
446 Rp -
2,088 Rp -
236 Rp -
368 Rp -
 230 Rp -
1,694 Rp -
77 Rp -
1,888 Rp -
110 Rp -
1,340 Rp -
5,427 Rp -
327 Rp -
10,000 Rp -
10,000 Rp -
25 Rp -
1,800 880 Rp 1,584,000
10,029 Rp -
1,318 Rp -
36 6,420 Rp 231,120
43 Rp -
240 1,152 Rp 276,480
10,500 Rp -
1,822 Rp -
114 Rp -
141 Rp -
2,800 136 Rp 380,800
106 Rp -
135 Rp -
1,000 103 Rp 103,000
150 1,228 Rp 184,200
280 Rp -
3,090 Rp -
2,781 Rp -
86 Rp -
5,900 Rp -
500 1,408 Rp 704,000
6,867 Rp -
21,091 Rp -
18,700 Rp -
152 Rp -
180 Rp -
10 33,000 Rp 330,000
10 33,000 Rp 330,000

150 3,867 Rp 580,050

797 Rp -
18,900 Rp -
2,000 82 Rp 164,000
100 1,333 Rp 133,300
1,800 274 Rp 493,200
3,685 Rp -
24 2,810 Rp 67,440
3,000 125 Rp 375,000
100 5,460 Rp 546,000
100 6,900 Rp 690,000
1,500 1,773 Rp 2,659,500
5,072 Rp -
1,800 Rp -
2,600 163 Rp 423,800
48 2,475 Rp 118,800
10,500 Rp -
50 2,776 Rp 138,800
130 Rp -
83,500 Rp -
98,000 Rp -

410 Rp -

89 Rp -
10,351 Rp -
2,500 63 Rp 157,500
63 Rp -
71 Rp -
131 Rp -
1,000 1,195 Rp 1,195,000
50 2,518 Rp 125,900
300 1,089 Rp 326,700
2,380 Rp -
630 Rp -
770 Rp -
1,500 Rp -
4,843 Rp -
320 Rp -
3,190 Rp -
2,007 Rp -
155 Rp -
600 Rp -
100 2,190 Rp 219,000
3,000 133 Rp 399,000
704 Rp -
494 Rp -
 100 1,284 Rp 128,400
85 Rp -
3,650 Rp -
8,800 Rp -
2,000 106 Rp 212,000
205 Rp -
2,684 Rp -
237 Rp -
4,000 146 Rp 584,000
70,945 Rp -
87 Rp -
3,990 Rp -
2,600 Rp -
121 Rp -
227 Rp -
3,800 Rp -
24 8,250 Rp 198,000
48 3,410 Rp 163,680
100 6,410 Rp 641,000
110 Rp -
886 Rp -

647 Rp -

34,177 Rp -
36,036 Rp -
134 Rp -
50 1,199 Rp 59,950
1,000 267 Rp 267,000
6,981 Rp -
100 1,184 Rp 118,400
24 12,389 Rp 297,336
302 Rp -
308 Rp -
138 Rp -
5,000 71 Rp 355,000
235 Rp -
335 Rp -
300 1,188 Rp 356,400
500 324 Rp 162,000
100 7,150 Rp 715,000
80 Rp -
4,000 Rp -
3,500 67 Rp 234,500
2,554 Rp -
 180 5,517 Rp 993,060

2,973 Rp -

1,000 101 Rp 101,000

300 1,136 Rp 340,800

3,000 50 Rp 150,000

117 Rp -

252 Rp -
575 Rp -
5,250 Rp -
6,989 Rp -
10 20,700 Rp 207,000
6,500 Rp -
323 Rp -
168 Rp -
92 Rp -
14,750 Rp -
162,000 Rp -
1,890 Rp -
93 Rp -
1,750 Rp -
123 Rp -
551 Rp -
3,322 Rp -
Rp -
4,200 Rp -
96 Rp -
8,649 Rp -
83,950 Rp -
1,150 Rp -
24,621 Rp -
3,097 Rp -
13,202 Rp -
19,193 Rp -
12,211 Rp -
24,948 Rp -
3,000 Rp -
8,569 Rp -
194 Rp -
28,489 Rp -
23,474 Rp -
2,764 Rp -
 943 Rp -
2,190 Rp -
323 Rp -
76,300 Rp -
3,328 Rp -
3,796 Rp -
28,275 Rp -
4,158 Rp -
6,448 Rp -
23,649 Rp -
3,600 Rp -
1,153 Rp -
60 Rp -
149,266 Rp -
Rp -
100 12,052 Rp 1,205,160
5 18,700 Rp 93,500
52,800 Rp -
57,978 Rp -
71,999 Rp -
37,203 Rp -
37,203 Rp -
35,077 Rp -
35,077 Rp -
35,077 Rp -
500 160 Rp 80,113
6,421 Rp -
6,421 Rp -
9,840 Rp -
9,840 Rp -
9,840 Rp -
9,840 Rp -
9,840 Rp -
5,520 Rp -
15,600 Rp -
52,110 Rp -
91,287 Rp -
52,994 Rp -
1,000 575 Rp 575,190
575 Rp -
1,000 575 Rp 575,190
500 493 Rp 246,510
 9,587 Rp -
9,587 Rp -
7,121 Rp -
7,121 Rp -
13,695 Rp -
13,695 Rp -
13,695 Rp -
13,400 Rp -
13,695 Rp -
13,695 Rp -
786,700 Rp -
66,700 Rp -
4,032 Rp -
9,450 Rp -
9,587 Rp -
50 7,470 Rp 373,500
100 6,600 Rp 660,000
50 6,600 Rp 330,000
50 6,600 Rp 330,000
10 16,200 Rp 162,000
1,440 Rp -
20 5,500 Rp 110,000
12,250 Rp -
10 108,500 Rp 1,085,000
10 12,675 Rp 126,750
10 37,371 Rp 373,710
10,271 Rp -
10,271 Rp -
10,271 Rp -
10,271 Rp -
5 49,200 Rp 246,000
8,663 Rp -
8,663 Rp -
8,663 Rp -
2,040 Rp -
83,950 Rp -
60 54,593 Rp 3,275,595
14,456 Rp -
14,456 Rp -
50,038 Rp -
39,557 Rp -
18,072 Rp -
8,786 Rp -
 14,479 Rp -
26,651 Rp -
39,471 Rp -
6,220 Rp -
29,700 Rp -
11,108 Rp -
48 5,544 Rp 266,112
8,217 Rp -
4,080 Rp -
20,186 Rp -
3,514 Rp -
12 62,957 Rp 755,484
12 68,012 Rp 816,144
500 249 Rp 124,500
1,010 Rp -
1,621 Rp -
2,433 Rp -
1,000 1,027 Rp 1,027,125
1,155 Rp -
7,336 Rp -
2,041 Rp -
1,495 Rp -
15 20,300 Rp 304,500
15 24,800 Rp 372,000
6,848 Rp -
177,933 Rp -
1,610 Rp -
1,610 Rp -
1,610 Rp -
1,610 Rp -
1,610 Rp -
85,186 Rp -
85,186 Rp -
Rp -
541,900 Rp -
249,800 Rp -
548,300 Rp -
805,950 Rp -
23,000 Rp -
50 23,843 Rp 1,192,150
13,178 Rp -
13,178 Rp -
 13,178 Rp -
40,733 Rp -
40,733 Rp -
40,733 Rp -
Rp -
881,100 Rp -
Rp -
8,649 Rp -
25,000 Rp -
Rp 35,568,349

ahulu harus di cek jumlah dan jenisnya.

diatas, maka diwajibkan untuk menandatangani Surat Pengantar Barang dengan mencantum nama
ng, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak puskesmas penerima.
eh kesulitan geografis wilayah, maka pihak puskesmas penerima wajib menandatangani Surat Bukti
barang sepenuhnya menjadi tanggung jawab penerima yang nama tercantum di bawah ini.
poskesdes, apabila ditemukan barang tersebut diatas di simpan ditempat lain, maka pihak penerima
sanksi kepegawaian yang berlaku.

Telukdalam, 29 Maret 2021

Yang Menyerahkan barang :

Kasie Kefarmasian Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Selatan

BUNGSU H LBN SIANTAR, S.FARM,.Apt

NIP. 19790731 201101 1 001

arang :

Kepala UPTD Puskesmas Ulu Idanotae

EKUIVALEN LASE, S.Kep.,Ns

NIP. 19900802 20505 1 001