PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jalan Raya PanturaKiajaranWetanKecamatanLohbenerKabupatenIndramayu
Kode Pos 45252 Telp. 085222624545 Email :kiajaranwetan925@gmail.com

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/ PENELITIAN OBAT
KADALUWARSA/ RUSAK/
HILANG
NOMOR :……………………………………………

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua ribu dua puluh dua
(21-10-2022),kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.yulis susanto

NIP : 198203042014121001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas KiajaranWetan
Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas
tentang obat kadaluwarsa/rusak/hilang, dengan ini telah melakukan pemeriksaan atau
penelitian obat dan perbekalan kesehatan di gudang puskesmas dengan hasil pemeriksaan
seperti terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (Tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagai mestinya.

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH TGL EXP NO BATCH

1 3 way with extention pcs 27 Ags-22 17520
2 allopurinol 100 mg TAB 2500 Jun-22 AG15222
3 amlodipin 10 mg TAB 130 Mar-22 7300
4 Amoxsilin Kaplet 500mg TAB 34300 Apr-22 B90387
5 Anti Migren DOEN Kombinasi : tab 200 Jul-22 C90451B
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50
mg
6 Basintrasin 500 IU / g + Polimiksin Tube 25 Mei-22 1805004
1000 IU / g
7 Catgut / Benang Bedah No. /0 - 3/0 pcs 48 Jan-22 170101
( Plain & Cromoic)
8 Concor 10 mg TAB 420 Mei-22 P0626018
9 Deksametason Injeksi 5 mg/ml - 1ml ampul 16 Apr-22 F0C468
10 Digoksin Tablet 0,25 mg TAB 300 Jan-22 A8604AX
11 Epinefrina HCL / Bitartrat (Epiefrina ampul 10 Jan-21 97MA0097
Adrenalina ) Injeksi 0,1 - 1ml
12 favipiravir TAB 200 mg TAB 930 Jul-22 g1012SM
13 Fitomenadion(Vit.K1) Tablet Salut TAB 4950 Jan-22 26381002
10mg
14 Fitomenadion(Vit.K) Injeksi 10 mg /ml ampul 116 Mei-22 36478036
15 Furosemid Tablet 40 mg TAB 9750 Jan-22 B90229B
16 Glibenklamid Tablet 5 mg TAB 6400 Feb-22 20GD1040
17 Griseofulvin Tablet 125 mg Mikronised TAB 1600 Okt-22 K727978
18 Hidroklorotiazid ( HCT ) Tablet 25 mg TAB 1170 Apr-22 E07592B
19 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube 120 Apr-22 e80943t
20 kalsium glukonat inj 10% ampul 5 Jan-22 97MA0111
21 kloramfenikol salep mata 1% Tube 840 Okt-22 191898W
22 Lidokain Komp. Injeksi, kombinasi : ampul 81 Nov-21 16815079
Lidokain HCL 2% + Epineffrin 1 :
80.000 - 2 ml
23 Metformin TAB 500 mg TAB 7900 Mar-22 HTMFNA02909
24 miniaspi 80 TAB 1300 Jan-22 A00283
25 Multivit Ibu Hamil / Hemafort TAB 6500 ags-22 3618009
26 Natrium diklofenak 25 mg TAB 4000 Sep-22 26364032
27 Nifedipin tab 10 mg TAB 600 Jul-22 681403B
28 Nistatin 100.000 IU / gram Vaginal TAB 900 AGS-22 16372020
29 Nistatin 500.000 IU / gram TAB 200 AGS-22 26371004
30 OAT Kategori 1 Dewasa paket 16 AGS-22 1809218
31 OAT Kategori 1 Dewasa paket 48 Okt-22 19pk1201
32 Oksitetrasiklin HCL Salep Mata 1% - tube 21 Sep-22 191845w
3,5 g
33 Piridoksin HCL (vit.B6) Tablet 10 mg TAB 7600 AGS-22 H922388
34 Pollycatheter no 18 pcs 37 AGS-22 291h17
35 Prednison Tablet 5 mg TAB 7600 Apr-22 1004060
36 Salep 2 - 4 Pot 216 Jun-22 18SF021B
37 Tetrasiklin HCL Kapsul 500 mg cap 8300 Apr-22 D91053j
38 VITAMIN C 50 mg TAB 3500 Jun-22 690126B1
39 VITAMIN c 500mg TAB 1100 Okt-22 36838012
40 IV cateter No.18 pcs 126 Jul-22 3460010

Indramayu, 22 Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas KiajaranWetan

dr.Yulis Susanto
NIP. 198203042014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jalan Raya PanturaKiajaranWetanKecamatanLohbenerKabupatenIndramayu
Kode Pos 45252 Telp. 085222624545 email : kiajaranwetan925@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA/RUSAK
NOMOR :…………………………………………………..

Pada hari ini Jum’attanggalDuaPuluhduabulanOktober tahunDuaribuduapuluhdua

(22-10-2022),kamiyang bertanda tangandibawah ini :
1. Nama :dr.Yulis Susanto
NIP : 19820304201412 1 001
Jabatan : Kepala UPTD PuskesmasKiajaranWetan

2. Nama : Hani Handayani, Amd. Farm

NIP : 19850601 200902 2 001
Jabatan : Kepala UPTD FarmasiKab/Kota Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluwarsa/Rusak,telah melakukan

serah terima obat-obatantersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnyasebanyak 3 (tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Indramayu, 22 Oktober 2022

Yang Menerima,
Yang Menyerahkan,
Kepala UPTD Farmasi Indramayu
Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

Hani Handayani, Amd. Farm

dr.Yulis Susanto
NIP. 19850601 200902 2 001
NIP. 19820304201412 1 001

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

dr. H. Wawan Ridwan,MM

NIP. 19680508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jalan Raya PanturaKiajaranWetanKecamatanLohbenerKabupatenIndramayu
Kode Pos 45252 Telp. 085222624545 email : kiajaranwetan925@gmail.com

Lampiran Surat Berita Acara : ………………………………………

Tanggal : 22 Oktober 2022
Perihal : Berita Acara Obat Kadaluwarsa

allopurinol 100 mg AmoxsilinKaplet 500mg

Anti Migren DOEN Kombinasi : Catgut / BenangBedah No. 3/0

Basintrasin 500 IU / g + Polimiksin 1000
IU / g

Concor 10 mg 3 way with extention

 Digoksin Tablet 0,25 mg favipiravir TAB 200 mg

Fitomenadion(Vit.K1) Tablet Salut 10mg Furosemid Tablet 40 mg

Tetrasiklin HCL Kapsul 500 mg Glibenklamid Tablet 5 mg

Griseofulvin Tablet 125 mg Mikronised Hidroklorotiazid ( HCT ) Tablet 25 mg

 HidrokortisonKrim 2,5 % kalsiumglukonatinj 10%

kloramfenikolsalepmata 1% Metformin TAB 500 mg

miniaspi 80 Natrium diklofenak 25 mg

Nifedipin tab 10 mg Fitomenadion(Vit.K1) Tablet Salut 10mg

DeksametasonInjeksi 5 mg/ml - 1ml VITAMIN C 50 mg

Epinefrina HCL / Bitartrat LidokainKomp. Injeksi, Lidokain HCL 2% +

(EpiefrinaAdrenalina ) Injeksi 0,1 - Epineffrin 1 : 80.000 - 2 ml
1ml

Multivit Ibu Hamil / Hemafort Nistatin 100.000 IU / gram Vaginal

Nistatin 500.000 IU / gram VITAMIN c 500mg

Pollycatheter no 18 Prednison Tablet 5 mg