BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA / RUSAK

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun 2022 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Rumah Sakit, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt Siti Hardianti S,Farm

NIP 140810046

Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Apt. Weny Widaningsih S,Si

NIP 140810043
Jabatan : Apoteker Pendamping
2. Nama : Apt. Priyanka
NIP : 19850326.201001/004
Jabatan : Pelaksana Seksi Farmasi dan Alat Kesehatan

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : RSKIA Harapan Bunda Bandung
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Bandung, 30 Desember 2023

Saksi – saksi Yang membuat berita acara
1.

(Apt. Weny Widaningsih S,Si) (Apt. Siti Hardianti S,Farm)

NIP. 140810043 NIP. 140810046
2.

( Apt. Priyanka )
NIP. 19850326.201001/004
Mengetahui,
Direktur RSIA Harapan Bunda

(dr. Dessy Adhriyani, SpAn.,M)

 LAMPIRAN OBAT YANG DIMUSNAHKAN

NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH OBAT TANGGAL KADALUARSA

1 ALPARA TABLET TABLET 3 Okt-22
2 ATROPINE 0,25 MG INJ AMPUL 1 Jun-20
3 BEVALEX CREAM TUBE 3 Agu-22
4 BISOPROLOL 2,5 MG TABLET TABLET 1009 Des-22
5 BRICASMA AMPUL 5 Okt-22
6 CAPTROPIL 25 MG TABLET TABLET 14 Agu-22
7 CELEBREX 100 MG KAPSUL KAPSUL 19 Sep-22
8 CYGEST 200 MG SUPPOSITORIA 46 Nov-22
9 FLUVIR KAPSUL 26 Des-22
10 GRAHABION TABLET TABLET 280 Agu-22
11 KAEN 1B PLABOTH 1 Sep-22
12 KAEN 3B PLABOTH 11 Agu-22
13 LEXATRANS 500 MG KAPLET KAPLET 4 Sep-22
14 MEIXAM INJ VIAL 2 Agu-22
15 PEHACAIN INJ AMPUL 20 Okt-22
16 TROVENSI 4 MG INJ AMPUL 2 Mei-20
17 ULTRAPROCT-N SUPP SUPPOSITORIA 23 Jan-22
18 WIDA D5 PLABOTH 4 Des-22