PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 - 800117
e-mail : dinkeskabblitar@telkom.net

__________________________________________________________________________________

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN

Nomor : 440/ /409.104/2016

Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan Februari tahun Dua ribu Enam belas, sesuai dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 1998, tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KUSPARDANI

Nip : 19601212 198701 2 002
Pangkat : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : AGUS SUPARNADI, SE.M.MKes

NIP : 19620801 198301 1 003
Jabatan : Kepala Bidang PSDK Dinas Kesehatan Kb.Blitar
2. Nama : Drg. RAGAWANTI DEWI, M.MKes
NIP : 19790718 200901 2 006
Jabatan : Kepala Seksi Farkalkes Dinkes Kab.Blitar
3. Nama : SUGIYONO , S. Farm,Apt
NIP : 19670331 199101 1 001
Jabatan : Koordinator Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
2. Nama : Drs. SUPRIYANTO, Apt
Jabatan : 19620226 199003 1 006
NIP : Aporteker Madya

Menyatakan dengan sesungguhnya, telah melakukan pemusnahan Obat dan Perbekalan Kesehatan di
lokasi pemusnahan Obat dan Perbekalan Kesehatan Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten
Blitar, sebagaimana terlampir.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara dihancurkan dengan melarutkan dalam air dan dimasukkan
ke dalam tanah/ditimbun.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang melakukan Pemusnahan,

Dr. KUSPARDANI
NIP.19601212 198701 2 002

Saksi 1, Saksi 2,

AGUS SUPARNADI, SE. M.MKes Drg.RAGAWANTI DEWI, M.MKes

NIP. 19620801 198301 1 003 NIP.19790718 200901 2 006

Saksi 3, Saksi 4,

SUGIYONO, S. Farm,Apt Drs. SUPRIYANTO,Apt.

NIP.19670331 199101 1 001 NIP.19620226 199003 1 006
Lampiran Berita Acara :
Nomor : 440/ /409.104/2016
Tanggal : 10 Februari 2016
___________________________________

DAFTAR OBAT-OBATAN YANG RUSAK/KADALUARSA

INSTALASI FARMASI DINAS KESEHATAN KAB.BLITAR

No. Nama Obat Jumlah Harga Nilai Keterangan/Kondisi-

(Satuan Satuan Persediaan No.Batch
Terkecil) (Rp.)
1. 2. 3. 4. 5.
1. Silk Benang Jahit Bedah -Sachet 5.616 5760 32.348.160 Exp.Date Jan’15
2. Catgut Bedang Jahit Bedah -Sachet 696 26.667 18.560.232 Exp.Date Feb’15
480 26.667 12.800.232 Exp.Date Mar ‘15
2664 26.667 12.800.160 Exp.Date Jul’15
3. Retinol/Vit.A 200.000 UI Kaps.Lunak 25.000 -PRG- 10.788.500 Exp.Date Jan’15-11KG009-04- 13-16
4. Diazepam Inj.5 mg/ml-2ml amp.-INF 540 1.980 1.069.200 Exp.Date Mar’15-1003003
5. Chlorpromazine Inj.25mg/ml-1ml Amp-Ph 120 1.100 132.000 Exp.Date Agt’14-45329001
1.260 1.100 1.386.000 Exp.Date Sep’11-15329001-2
270 1.100 297.000 Exp.Date Feb’16
6. Diazepam 5 mg Tablet-INF 142.750 65 9.278.750 Exp.Date Des’11-0610006
91.000 65 5.915.000 Exp.Date Des’11-0610009
103.250 65 6.711.250 Exp.Date Des’11-0610010
26.000 65 1.690.000 Exp.Date Sept’15
7. Amitriptyline 25 mg Tablet-INF 3.700 102 377.400 Exp.Date Des’14-1009019
19.900 102 2.029.800 Exp.Date Sept’15
8. Fenobarbital 30 mg Tablet-INF 57.000 6 342.000 Exp.Date Sep’14-0907015
22.000 6 132.000 Exp.Date Mar’10-412024
23.600 6 1.416.000 Exp.Date Sept’15
9. Fenobarbital 30 mg Tablet-Yarindo 28.000 6 186.000 Exp.Date Jan’10-A3609HJ
17.100 6 102.600 Exp.Date Sept;15
10. Chlorpromazine 25 mg Tablet-Phapros 50.000 68 3.400.000 Exp.Date Okt’12-25328005
50.000 68 3.400.000 Exp.Date Okt’12-25328004
11. Chlorpromazine 5 mg/ml-2ml Inj.Amp- 840 1.050 882.000 Exp.Date: - Batch.0111141
Lucas
12. Diazepam 2 mg Tablet-INF 150.000 43 6.450.000 Exp.Date Mar’11-0603001
5.000 43 215.000 Exp.Date Sept’15
13. Haloperidol 5 mg Tablet-INF 50.900 88 4.479.200 Exp.Date Sep’14-008018
14. Trihexylfenidil 2 mg Tablet-INF 35.600 40 1.424.000 Exp.Date Des’14-0906048
15. Morfina 10 mg/ml-1 ml Inj. Amp-KF 490 10.499 5.144.510 Exp.Date Sep’13-GL1377J
16. Pethidin Hcl 50 mg/ml-2ml Amp-KF 480 11.992 5.756.160 Exp.Date Sep’13-GL1283J
527 11.992 6.319.784 Exp.Date- Batch.BC0409J
17. Kodein 10 mg Tablet-KF 1.500 500 750.000 Exp.Date Sep’14-GL1469J
9.500 500 4.750.000 Exp.Date Sep’13-GK1739J
18. Ephinefrina Hcl Inj. 1.200 1.500 1.800.000 Exp.DateJun’15 (55344003-1)
1.200 1.500 1.800.000 Exp.Date Nov’15(55344007-1)
19. Propilthiourasil 10.700 264 2.824.800 Exp.Date Sept’15(1008014)
20. Garam Oralit 200 ml 265 292 77.380 Exp.Date Des’15
21. Glibenklamid 5 mg 62.100 54 2.813.400 Exp.Date Des’15(1010108)
22. Salbutamol 4 mg 93.400 89 8.312.600 Exp.Date Sept’15(1007036)
23. Nystatin Vag.Tab.100.000 IU 8.200 480 3.936.000 Exp.Date Augt’15(45372010)
24. Chlorpeniramina Maleat/CTM 4 mg 467.900 51 23.862.900 Exp.Date Jun’15(1107-1701)
25. Lidocain Comp Inj. 7410 1.363 10.099.830 Exp.DateSept’15(1208020)
26. Aminofilina Inj.24mg/ml-10ml 2.250 3.822 8.599.500 Exp.Date Jun’15(11F007)
3.300 3822 12.612.600 Exp.Juli’15
JUMLAH 296.294.604

Saksi 1 Saksi 2

AGUS SUPARNADI, SE. M.MKes Drg.RAGAWANTI DEWI, M.MKes

NIP. 19620801 198301 1 003 NIP.19790718 200901 2 006

Saksi 3 Saksi 4

SUGIYONO, S. Farm,Apt Drs. SUPRIYANTO,Apt.

NIP.19670331 199101 1 001 NIP.19620226 199003 1 006