Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR PERMINTAAN LEMBAR PERMINTAAN

OBAT DAN ALKES IRNA OBAT DAN ALKES IRNA

Nama Pasien : Usia : Nama Pasien : Usia :


Kelas : Jenis Kelamin : L / P Kelas : Jenis Kelamin : L / P
BB / TB : Kg/ Cm Alamat Pasien : BB / TB : Kg/ Cm Alamat Pasien :
Nama Dokter : Tanggal : Nama Dokter : Tanggal :
LEMBAR PERMINTAAN OBAT DAN ALKES IRNA LEMBAR PERMINTAAN OBAT DAN ALKES IRNA
Permintaan Injeksi Permintaan Oral Permintaan Injeksi Permintaan Oral
R/ R/ R/ R/

Nama Alkes Jumlah Nama Alkes Jumlah

Paraf dan Nama Dokter Paraf dan Nama Dokter


Paraf dan Nama Dokter Paraf dan Nama Dokter

Anda mungkin juga menyukai