PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AKELAMO PUSKESMAS AKELAMO
Jln. Kantor Camat Sahu Timur Kec.Sahu Timur Jln. Kantor Camat Sahu Timur Kec.Sahu Timur
Email: pkmakelamo2008@gmail.com Kode Pos 97753 Email: pkmakelamo2008@gmail.com Kode Pos 97753

BPJS/KIS UMUM GRATIS BPJS/KIS UMUM GRATIS

Tanggal …………….. Tanggal ……………..

Dokter : Dokter :

Pro : Pro :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
A.Skrining Resep Pasien ( ) A.Skrining Resep Pasien ( )
No Uraian Verifikasi Verifikasi akhir No Uraian Verifikasi Verifikasi akhir
resep obat resep obat
obat obat
1 Benar pasien 1 Benar pasien
2 Benar obat 2 Benar obat
3 Benar dosis 3 Benar dosis
4 Benar rute 4 Benar rute
5 Benar waktu 5 Benar waktu
pemberian pemberian
6 Benar informasi 6 Benar informasi
7 Cek kadaluarsa 7 Cek kadaluarsa
8 Benar dokumentasi 8 Benar dokumentasi

B. Informasi Yang di Sampaikan B. Informasi Yang di Sampaikan

Informasi V/X Informasi V/X
Waktu pemakaian Waktu pemakaian
Cara Pemakaian Cara Pemakaian
Efek samping Obat Efek samping Obat
LASA LASA
Penyimpanan Obat Penyimpanan Obat

Pasien Petugas Pasien Petugas