PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PRAMBON PUSKESMAS PRAMBON
Jln. Raya Prambon No. 125 Jln. Raya Prambon No. 125
Telepon. 031-8974735 Telepon. 031-8974735
E-mail: pkm.prambon@gmail.com E-mail: pkm.prambon@gmail.com
Website: puskesmasprambon.sidoarjokab.go.id Website: puskesmasprambon.sidoarjokab.go.id

DOKUMENTASI KONSELING DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien : Nama Pasien :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Tanggal lahir : Tanggal lahir :
Alamat : Alamat :
Tanggal konseling : Tanggal konseling :
Nama Dokter : Nama Dokter :
Diagnosa : Diagnosa :
Nama obat, dosis : Nama obat, dosis :
dan cara dan cara pemakaian
pemakaian

Riwayat alergi : Riwayat alergi :

Keluhan : Keluhan :
Pasien pernah : Ya/tidak Pasien pernah : Ya/tidak
datang konseling datang konseling
sebelumnya: sebelumnya:
Tindak lanjut Tindak lanjut

Pasien Apoteker Pasien Apoteker

.................... ................. .................... .................