dr. Wiraditya Sandi dr.

Wiraditya Sandi
SIP : 440/617.2/SIP/429.114/VII/2019 SIP : 440/617.2/SIP/429.114/VII/2019
STR : 3311100219142705 STR : 3311100219142705
JL Raya Situbondo 37 Desa Ketapang Kec. Kalipuro, Banyuwangi JL Raya Situbondo 37 Desa Ketapang Kec. Kalipuro, Banyuwangi

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Bersama dengan surat ini saya menerangkan bahwa : Bersama dengan surat ini saya menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir : Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat :
Nomor Identitas : Nomor Identitas :
Telah saya periksa kesehatannya dan saya sarankan untuk beristirahat Telah saya periksa kesehatannya dan saya sarankan untuk beristirahat
selama ........(...............) hari sejak tanggal .........................s/d........................ selama ........(...............) hari sejak tanggal .........................s/d........................
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dipergunakan sebaik- Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dipergunakan sebaik-
baiknya. baiknya.

Banyuwangi,................................. Banyuwangi,.................................
Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

( ) ( )