Anda di halaman 1dari 2

KLINIK AS – SYIFAA KLINIK AS – SYIFAA

Lingkungan Teekosapi, Kelurahan Wanci, Lingkungan Teekosapi, Kelurahan Wanci,


Kecamatan Wangi-Wangi, Kabupaten Wakatobi Kecamatan Wangi-Wangi, Kabupaten Wakatobi
Email : klinikassyifaa1@gmail.com, Kode Pos : 93791 Email : klinikassyifaa1@gmail.com, Kode Pos : 93791

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


NO. / SKI / / 2023 NO. / SKI / / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Keterangan : SEHAT / TIDAK SEHAT Keterangan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Diagnosa : Diagnosa :

Istirahat selama ( ) mulai tanggal s.d Istirahat selama ( ) mulai tanggal s.d

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wangi-wangi, …………………………………… Wangi-wangi, ……………………………………

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

.................................................. ..................................................

Anda mungkin juga menyukai