Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Keterangan : SEHAT / TIDAK SEHAT Keterangan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Diagnosa : Diagnosa :
Istirahat selama ( ) mulai tanggal s.d Istirahat selama ( ) mulai tanggal s.d
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................................................. ..................................................