PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

PUSKESMAS HANDAPHERANG
Jln.H.Hasan No 11 Desa Handapherang Kec.Cijeungjing Tlp. 2750595, Faximilie (0265)2750595,
E-Mail : puskesmashandapherang@gmail.com
Kode Pos 46271

SURAT IZIN KELUAR

Nomor : 800 / Puskes.2017
Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala UPTD Puskesmas Handapherang ,dengan ini
mengizinkan kepada :
a.Nama :
b.NIP :
c.Pangkat / Gol :
d.Jabatan :
e.Untuk :
f.Waktu : Tanggal
g.Keterangan : Agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Ciamis
Pada Tanggal : ............................

Kepala UPTD Puskesmas

Handapherang

Susi Wartini,SKM,M.Kes
NIP.19610501 198503 2006

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
PUSKESMAS HANDAPHERANG
Jln.H.Hasan No 11 Desa Handapherang Kec.Cijeungjing Tlp. 2750595, Faximilie (0265)2750595, E-
Mail : puskesmashandapherang@gmail.com
Kode Pos 46271

SURAT IZIN KELUAR

Nomor : 800/ -Puskes.2017
Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala UPTD Puskesmas Handapherang ,dengan ini
mengizinkan kepada :
a.Nama :
b.NIP :
c.Pangkat / Gol :
d.Jabatan :
e.Untuk :
f.Waktu : Tanggal
g.Keterangan : Agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Ciamis
Pada Tanggal : ............................

Kepala UPTD Puskesmas

Handapherang

Susi Wartini,SKM,M.Kes
NIP.19610501 198503 2006

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
[Type text]
PUSKESMAS HANDAPHERANG
Jln.H.Hasan No 11 Desa Handapherang Kec.Cijeungjing Tlp. 2750595, Faximilie (0265)2750595,
E-Mail : puskesmashandapherang@gmail.com
Kode Pos 46271
PROJUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No : 001/331/PKM/XI/2015
No Rekam Medis T 0080

----------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Hj.Dewi Andarwati, dokter Puskesmas Handapherang
Kecamatan Cijeungjing, menerangkan bahwa sehubungan dengan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR CIAMIS, No.
B/70/XI/2015/Reskrim, tanggal sepuluh bulan November tahun dua ribu lima belas, yang ditandatangani
oleh KUSNADI ERISYADI, S.AP, MM, pangkat AJUN KOMISARIS POLISI NRP 66100312, korban
diantarkan oleh ibunya , maka kami laporkan hasil pemeriksaan dan penatalaksanaan yang dilakukan
pada tanggal tujuh bulan November tahun dua ribu lima belas jam Sembilan pagi lebih lima belas menit,
di PUSKESMAS HANDAPHERANG KECAMATAN CIJEUNGJING, terhadap pasien tersebut.-----------------
Nama : TINA DESTIANA binti NANA SUMARNA-----------------------------------------------------
Jenis kelamin : PEREMPUAN----------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl Lahir : Bogor, 18 Desember 1991
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga-----------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Tempat tinggal : Dsn Desa Rt 07/03 Ds. Handapherang Kec. Cijeungjing Kab. Ciamis---------------
---------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK---------------------------------------------------------------------------------------------------
I.1 Keadaan Umum-------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran: baik (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas).------------------------------
- Tanda - tanda vital: tekanan darah Sembilan puluh per tujuh puluh milimeter air raksa
(normal), denyut nadi delapan puluh kali per menit (normal), pernafasan dua puluh kali
per menit (normal), suhu tidak demam. -------------------------------------------------------------------
I.2 Kepala.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Selaput kelopak mata kanan dan kiri : tidak tampak kelainan. -------------------------------------
- Selaput bola mata kedua mata : tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------
- Teleng kedua mata : berbentuk bulat, reaksi terhadap rangsang cahaya baik. ----------------
- Telinga : tidak tampak kelainan. -----------------------------------------------------------------------------
- Hidung : tidak tampak kelainan. -----------------------------------------------------------------------------
- Bibir : tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------------------------
- Mulut : tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------------------------------
- Pada pelipis kiri, enam sentimeter ke arah atas dari daun telinga kiri, terdapat memar,
ukuran lima sentimeter kali lima sentimeter dengan tinggi dua millimeter , bentuk
membulat , tepi rata, batas tidak tegas, sudut tumpul, dan warna kemerahan . --------------
1.3 Leher ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------------------------------------------------
1.4 Dada----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Jantung : dalam batas normal. ------------------------------------------------------------------------------
- Paru-paru : dalam batas normal. ---------------------------------------------------------------------------
1.5 Punggung dan Perut ------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------------------------------------------
1.6 Lengan dan Tangan :------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------------------------------------------
1.7 Tungkai dan kaki :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tidak tampak kelainan------------------------------------------------------------------------------------------
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG----------------------------------------------------------------------------------------
- Tidak dilakukan---------------------------------------------------------------------------------------------------
III. PENATALAKSANAAN---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada tanggal tujuh bulan November tahun dua lima belas, di ruangan Balai Pengobatan
Puskesmas Handapherang
-----------------------------------------------------------------------------------------------------dilanjutkan ke halaman kedua

[Type text]
----------------------------------------------------------------------------------------Lanjutan visum : 001/331/PKM/XI/2015
dilakukan pemantauan tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik, pemberian obat anti nyeri--------------------------
IV. KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban, seorang perempuan, berumur dua puluh
empat tahun. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------- Pada pemeriksaan terdapat luka memar pada pelipis kiri, akibat benturan benda tumpul. -
---------Korban mendapat tindakan dan pengobatan berupa pemantauan tanda vital,pemeriksaan
fisik, pemberian obat anti nyeri. ----------------------------------------------------------------------------------------
---------Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembar
Negara Nomor 350 Tahun 1937. --------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui, Handapherang, 21 Nopember 2015

Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Handapherang Dokter Puskesmas Handapherang
Kecamatan Cijeunging

SUSI WARTINI SKM, M KES dr. Hj.Dewi Andarwati

NIP. 19610501 198503 2 006 NIP 19610819 198901 2 001

[Type text]