MR 3/ Saraf

RUMAH SAKIT
“IBNU SINA”
YAYASAN WAKAF UMI
Jl. Urip Sumoharjo km.05 No.264 Telp ( 0411) 452917-452958
Makassar 90231

PENYAKIT NEUROLOGI

Ruangan : Tgl : Jam :

No. Rekam Medik : .....................................................................................................................................................................................

Nama Lengkap : .....................................................................................................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : .....................................................................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................................................................
Rujukan : Ya, dari, RS ....................... Puskesmas ........................ Dr. .............................. Lainnya ................................
Diagnosa Rujukan ................................................................................................................................................................................
Tidak Datang Sendiri Diantar …………………………………………………..….
Nama keluarga yang bisa dihubungi : …………………………………. No.HP/Tlp: …………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
Transportasi waktu datang : Ambulans………………….. Kendaraan lainnya ……...............…

Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada, Sebutkan 1. …………………………………………………………….…………………

2. …………………………………………………………….……………………
3. …………………………………………………………….……………………

Dokter Yang Memeriksa : ……………………………. Supervisor Jaga : …………………………….

ANAMNESA
1. Keluham Utama : ......................................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit dahulu:
Hipertensi DM PJK Asma Stroke
Liver Ginjal TB Paru Lain-lain ………………………………………………
4. Riwayat Pengobatan:
Nama Obat Dosis Lamanya
1. ………………………………………. ………………….…………………. ………………………………………
2. ………………………………………. …………………………………….. ………………………………………
3. …………………………………........ ………………….…......………….. ………………………………………
4. …………………………………….… ………………………………..…… .………………………………………
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi Kencing Manis Jantung Asma Lainnya …………………………………………………
6. Riwayat Sosial :
Merokok Minum Alkohol Lain-lain ………………………………………………………………………………………
PENILAIAN NYERI
Nyeri : Tidak Ya: Lokasi: …………….……. Intensitas (0-10) ……
Jenis : Akut Kronis

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Kesadaran : Kompos Mentis Apatis Stupor Coma Sulit dinilai
GCS: E ….. M…..V Tindakan Resusitasi :  Ya Tidak
Tensi : ……..... mmHg Suhu ……… OC Nadi: ……... x/mnt Respirasi: ….. x/mnt type …….....……..
Berat Badan: ……….. kg Tinggi Badan: ……….. cm
Saturasi oksigen: ……… % pada  Suhu Ruangan Nasal Canule NRB Lainnya, ............................
 MR 3/ Saraf
RUMAH SAKIT
“IBNU SINA”
YAYASAN WAKAF UMI
Jl. Urip Sumoharjo km.05 No.264 Telp ( 0411) 452917-452958
Makassar 90231

PENYAKIT NEUROLOGI

2. Pemeriksaan Fisis:
Mata: Anemis : Tidak Ya, Ikterus : Tidak Ya. Pupil : Isokor Anisokor Ukuran : …………. mm
THT: Tonsil ………….........., Faring ………….....…....,  Lidah …………........, Bibir ……………………………
Leher: JVP ................................., Pembesaran Kelenjar Tidak Ya, ……………………………..
Thoraks:  Simetris Asimetris ………………………………………………………………………………………..
Cor S1/S2…………….. Reguler Ireguler, Murmur ……………....................
Pulmo: Suara nafas …………………………… Ronchi : Tidak Ya, ………………..Wheezing : Tidak Ya ……………….
Abdomen : Hepar …………………………… Lien …………………………………………………………....
Extremitas : Hangat/Dingin …………………. Odema ………………………………………………………...
3. Pemeriksaan Neurologik
Kranium (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Askultasi, Transbuminasi,dll)

Korpus Vertebrata (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Mobilitas, dll)

Tanda-tanda perangsangan selaput otak:

Kaku kuduk ……….. Kernig’s sign ………….. Brudzinski’s “neck” sign……………
Brudzinki’s “leg” sign …………………………... Lain-lain ……………………………..

Saraf Otak (I-XII)(Kanan/Kiri)

Motorik (Tenaga, Tonus, Koordinasi, Gerakan Involunter, Langkah dan gaya jalan) (kanan/kiri)
Reflex (Fisologik,Patologik)(kanan/kiri)
Sensorik (Permukaan, Dalam)(kanan/kiri)
Vegetatif:
Fungsi Luhur (Kesadaran, Refleksi Emosi, Fungsi Intlek, Prowess Berpikir, Fungsi Psikomotorik, Fungsi Psikosensorik, Fungsi Bicara
Dan Bahasa)
Tanda-tanda kemunduran mental (Reflex memegang, Reflex menetek, Snout reflex, Reflex Glabola, Reflex Palmomental, Reflex
Korneomandibular, Reflex Kaki Tonik, dll)
Nyeri tekan saraf:
Tanda Laseque:
Lain-lain:

DIAGNOSA TOPIS TERAPI TINDAKAN

DIAGNOSA KERJA

DIFERENSIAL DIAGNOSA

USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG DISPOSISI

- Neurovaskuler: …………………………………………… Boleh Pulang Jam Keluar :………… Wita Tgl…………………..
- Neuroimaging : …………………………………………… Kontrol poliklinik : Ya…….. Tanggal :………………….
- Elektrodiagnostik: ………………………………………... Tidak
- Laboratorium : …………………………………………… Dirawat di ruang Intensif/ICU
- Lain-lain : ………………………………………………… Aminah/Aisyah Assifa/Assafii
Bukhari/Muslim Madinah/Raodah
Direview oleh dokter yang merawat di Rawat Inap Tanda Tangan dan Nama Dokter
Makassar, Tgl ………………………
 MR 3/ Saraf
RUMAH SAKIT
“IBNU SINA”
YAYASAN WAKAF UMI
Jl. Urip Sumoharjo km.05 No.264 Telp ( 0411) 452917-452958
Makassar 90231

PENYAKIT NEUROLOGI