BAB 1

DEFINISI

1. Pengertian
Pelayanan pasien terintegrasi adalah suatu proses asuhan/pelayanan berfokus kepada pasien yang
merupakan hasil dari assesmen yang terintegrasi oleh para PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yang
bersifat dinamis dan berkesinambungan.
Profesinal Pemberi asuhan adalah sesorang secara profesional memberikan asuhan kepada pasien
secara langsung baik berupa tugas mandiri, kolaboratif maupun berupa delegatif atau mandat. Adapun
PPA ( Profesional Pemberi Asuhan ) yang dimaksud yaitu DPJP, PPJA, Dietisien, Apoteker dan
lainnya
a. DPJP
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan adalah seorang dokter yang sesuai kewenangannya
klinisnya terkait penyakit memberikan asuhan medis lengkap ( paket) kepada satu pasien dengan
satu patologi/penyakit dari awal sampai akhir perawatan di rumah sakit, baik pada pelayanan
rawat jalan dan rawat inap dan bertanggung jawab atas asuhan medis yang diberikannya (KARS
edisi 1 2013)
b. PPJA
Perawat Penanggung jawab Pelayanan
Seorang perawat terlatih yang diberikan tugas dan tanggung jawab dengan seluruh pelayanan
asuhan keperawatan di unitnya minimal perawat klinis II. Perawat ini memiliki kemampuan
melakukan asuhan keperawatan holistik pada klien secara mandiri dan mengelola pasien/
sekelompok klien secara tim.
c. Dietisien
Ahli Gizi adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietika, yaitu studi
tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit
d. Apoteker
Seorang profesional dalam disiplin ilmu kefarmasian yang menekankan fungsi farmasi untuk
memberikan asuhan kefarmasian kepada pasien dengan tujuan untuk meningkatkan outcame
pengobatan yang maksimal.
Pelaksanaan asuhan terintegrasi berpusat pada pasien mencakup elemen sebagai berikut:
a. Terlibatnya pasien dan keluarga dalam asuhan
b. DPJP sebagai ketua tim PPA
c. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai
panduan prkatek klinis (PPK), panduan asuhan PPA lainnya sesuai alur klinis/clinical Pathway
dan catatan pasien terintegrasi/CPPT.
d. Perencanaan pemulangan pasien/discharge Planning terintegrasi
e. Pelayanan asuhan gizi terintegrasi
f. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manger
g. Asessmen yang dilakukan dengan menggunakan SOAP dan ADIME
2. Tujuan
a. Sebagai sarana komunisasi antar PPA
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat membantu kordinasi antar
PPA dan tim kesehatan lainnya dan mencegah terjadinya informasi yang berulang menyangkut
pasien atau anggota tim kesehatan lainnya atau mencegah tumpang tindih bahkan mengurangi
terjadinya keselahan.
b. Sebagai tanggung jawab dan tanggung Gugat
 Melindungi pasien terhadap kualitas keperawatan dan pengobatan yang diterima dan memberikan
perlindungan keamanan terhadap PPA dalam melaksanakan tugasnya sehingga PPA di haruskan
mencatat segala tindakan yang sudah dilakukan terhadap pasien. Dokumentasi juga dapat
digunakan untuk menjawab ketidakpuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan yang diterima
secara hukum.
c. Informasi Statistik
Data yang di dokumentasikan secara lengkap dan akurat dapat digunakan dalam hal merencanakan
kebutuhan SDM, sarana, prasaranan dan teknis dimasa mendatang
d. Sarana pendidikan dan data penelitian
Pendokumentasian asuhan dan pengobatan dapat digunakan dan dijadikan sumber data penelitian
dalam proses belajar mengajar bagi mahasiswa praktek di ruang lingkup Rumah Sakit Ibnu Sina
YW-UMI Makassar.
e. Jaminan kualitas bagi pelayanan rumah sakit
Melalui dokumentasi yang dilakukan secara baik dan akurat diharapkan asuhan dan pengobatan
yang diberikan dapat berkualitas. pendokumentasian secara continu mendukung perbaikan dalam
hal pelayanan di Rumah Sakit melalui audit jaminan untuk menetapkan status akreditasi pelayanan
kesehatan untuk mencapai standar yang ditetapkan.
f. Sumber data perencanaan
Pendokumentasian asuhan dan pengobatan yang berkelanjutan akan didapatkan data yang aktual
dan konsisten.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pelaksanaan asuhan terintegrasi dilakukan disetiap pelayanan asuhan pasien di rumah sakit
diantaranya di IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan, OK, ICU dan Perinatologi.
 BAB III
TATA LAKSANA
1. Tata laksana (prosedur) pelayanan pasien.
a. Rencana dan Pelaksanaan pelayanan/asuhan setiap pasien diintegrasikan dan dikoordinasikan
diantara berbagai unit kerja dan pelayanan.
b. Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data assesmen awal pasien
c. Pelayanan setiap pasien direncanakan oleh DPJP sebagai Ketua Tim Asuhan dalam waktu 1x24 jam
setelah pasien masuk rawat inap, dan rencana asuhan tiap pasien di reviw dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya
d. Perkembangan tiap pasien dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien dan dibuat notasi
pada lembar CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
e. PPJA (Perawat Penanggung Jawab Asuhan) memberi rencana asuhan keperawatan dalam waktu 1x24
jam setelah pasien masuk rawat inap dan membubuhkan tandatangan disetiap akhir asuhannya
f. Komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya ditulis dalam rekam medis
g. Bentuk catatan perkembangan dituangkan dalam assesmen ulang terintegrasi dan
didokumentasikan dalam bentuk SOAP dan ADIME untuk Dietisen
S (subjektif) : keluhan pasien
O (objektif) : pemeriksaan hasil penunjang lainnya
A (Assesment) : penilaian terkini
P (Plnning) : Rencana tindakan
Format ADIME untuk status gizi
A (assesmen Gizi) : keluhan pasien, antropometri, status gizi, biokimia dan fisik klinis
D ( Diagnosa Gizi) : penegakan diagnosa
I ( Intervensi Gizi) : terapi diet yang diberikan
M ( monitoring Gizi) : perkembangan pasien
E ( Evaluasi Gizi)
h. Praktisi yang diijinkan untuk memberikan perintah dalam rekam medik secara tertulis :
1. Untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, radiologi, fisioterapi, nutrisi dan tindakan
prosedur terapi medik lainnya dilaksanakan oleh dokter dan didokumentasikan dalam catatan
perkembangan terintegrasi.
2. Untuk pelayanan keperawatan dilaksanakan oleh PPJA dan didokumentasikan dalam catatan
perkembangan terintegrasi.
i. Permintaan pemeriksaan radiologi dan laboratorium mencantumkan indikasi klinik.
 j. Perintah dokter harus segera ditulis kecuali untuk kasus cyto (IGD), perintah bisa dilakukan secara
lisan atau telepon (TBAK dan SBAR) tetapi setelah diambil hasilnya harus segera dibuatkan
pemgantar pemeriksaan oleh dokter.
k. Semua tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan oleh tim asuhan pasien dan hasilnya
dicatat dalam rekam medik.
l. Kesimpulan hasil diskusi dari rapat Tim perawatan pasien atau diskusi bersama lainnya tercatat
dalam rekam medis
m. Semua pasien/keluarga diberi informasi tentang hasil pelayanan dan pengobatan termasuk
kejadian yang tidak diharapkan.
n. Bentuk pengintegrasian dan koordinasi aktivitas pelayanan pasien di Rs Ibnu Sina YW UMI-
Makassar dilakukan melalui :
1. Pelaksanaan model praktek keperawatan profesional dimana pemberian asuhan keperawatan
dilakukan secara tim.
2. Penunjukan case manajer yang bertugas untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
asuhan pasien diseluruh unit/instalasi yang ada di RS Ibnu Sina YW UMI Makassar.
2. Implementasi
Impementasi ditulis dalam rekam medis profesi PPA mengenai tindakan yang telah dilakukan
menyangkut asuhan dan pengobatan :
a. Dokter, perawat/bidan, dietisen dan farmasi dan profesi lainnya mengisi implementasi langsung
dalam rekem medis setelah selesai tindakan pada kolom SOAP dan ditambah waktu tindakan
setempel dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan.
b. Penulisan implementasi sebaikanya menggunakan kalimat aktif.
3. Teknik pencatatan
a. Menulis nama pasien, tanggal lahir dan nomor register pada setiap halaman CPPT
b. Mudah dibaca sebaiknya menggunakan tinta warna hitam
c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya
d. Mencantumkan profesi (dokter, perawat/bidan dan PPA lainnya)
e. Pencatatan hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien mengunakan format
SOAP
f. PPA setelah melakukan tindakan menulis sesuai jam pelaksanaan dan memberikan stempel nama
dan diberi paraf
g. Singkatan yang digunakan sesuai yang di berlakukan di rumah sakit ibnu sina YW-UMI
Makassar
h. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
i. Bila terjadi kesalahan saat pencatatan coret 1 kali kemudian diberi paraf di lanjutkan dengan
informasi yang benar jangan dihapus atau diberi tipex
j. Tulis nama jelas atau stempel nama DPJP setiap halaman yang telah diverifikasi oleh DPJP
k. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan tulis lembali waktu dan
tanggal pada bagian halaman tersebut.

BAB IV
DOKUMENTASI
Pendokumentasian pelayanan pasien terintegrasi dicatat di dalam lembar CPPT (Catatan
Perkembangan Pelayanan Terintegrasi) di dalam berkas rekam medik.