PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
Jl. Veteran, Mancar, Peterongan, Jombang, Jatim. Telp/Fax 0321.877025

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : …………………………..

N I M : …………………………..
Ruangan : ………………………….. RS ……………….
Tanggal Pengkajian : ………………………….. Jam: ……… WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………….. No. Reg : ……………….
Umur : …… tahun Tgl. MRS : ……………….
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa :……………….
Suku/Bangsa : …………………..
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat :
………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….
Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Riwayat keluhan utama :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 1

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

………………………………………………………………….
………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang :

………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
Upaya yang telah dilakukan:
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
Genogram:

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 2

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan Lainnya:

………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
…………………………………………
Pasien Ibu (Keluarga Berencana)
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
Alat bantu yang dipakai:
- Gigi palsu : ya tidak
- Kaca mata : ya tidak
- Pendengaran : ya tidak
Lainnya (sebutkan) :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
…………………………………………
Riwayat Sebelum Sakit:
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
…………………………………………
Penyakit berat yang penah diderita :
………………………………………………………………….

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 3

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

………………………………………………………………….
…………………………………………
Obat-obat yang biasa dikonsumsi :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
…………………………………………
Kebiasaan berobat :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
…………………………………………
Alergi :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
…………………………………………
Kebiasaan merokok/alkohol :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
…………………………………………
II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
Tanda-tanda vital, TB dan BB :
S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg
axilla teratur lengan kiri
rectal tidak teratur lengan kanan
oral kuat berbaring
lemah duduk
RR : ….x/mnt HR …x/mnt

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 4

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

normal teratur
cyanosis tidak teratur
cheynestoke
kusmaul
Lainnya (sebutkan)
…………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
TB : …. cm BB : ….. kg.

Body Systems:
1. Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : ………………………………………………RR :…x/Menit
Trachea : …………………………………………….
………………………………………………………………….
…………………………………………………………

nyeri dyspnea orthopnea

cyanosis batuk darah napas dangkal
retraksi dada sputum tracheostomy
respirator
Suara napas :
Vesikuler Bronkhovesikuler bronkhiale
Suara Ucapan :
Bronkhofoni pectoryloquy egophoni
Perkusi :
Sonor Redup pekak
Suara tambahan :
wheezing : lokasi …………………………
rochi : lokasi …………………………
rales : lokasi …………………………

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 5

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

crackles : lokasi …………………………

Bentuk dada :
simetris tidak simetris
lainnya (sebutkan) ……………………………….
Masalah Keperawatan :

2. Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

nyeri dada pusing sakit kepala kram kaki palpitasi
clubbing finger
Suara jantung:
Perkusi …………………………………………………………………….
Palpasi …………………………………………………………………….
Ictus Cordis.……………………………………………………………….
Irama jantung.....................................................................................
N:..........x/Menit CRT :........................

Edema:
palpebra anasarka extremitas atas ekstremitas bawah
ascites tdk ada
lainnya (sebutkan)
…………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :

3. Persyarafan (B3: Brain)

Composmentis apatis somnolent
sopor koma gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..
Kepala dan wajah :
PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 6
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

Mata:
Sklera : putih icterus merah perdarahan
Conjungctiva : pucat merah muda
Pupil : isokor anisokor miosis midriasis
Leher (sebutkan)
…………………………………………………………………….
Refleks (spesifik) :
…………………………………………………………………….
Lainnya (sebutkan)
…………………………………………………………………….
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- Lesi :
…………………………………………………………………….
- massa :
………………………………………………………………………….
- nyeri tekan :
………………………………………………………………………….
Penciuman :
………………………………………………………………………….
Fungsi Pendengaran:...............................................................................................
Pengecapan : manis: ………… asin: ……………… pahit: ………………
Penglihatan :
- kiri :
………………………………………………………………………….
- kanan :
………………………………………………………………………….
Perabaan : panas: ………… dingin: …………… tekan: ……………….

Masalah Keperawatan :

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 7

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

4. Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………. Bau : ………
oliguri poliuri dysuri hematuri
nocturi nyeri dipasang kateter
menetes panas sering inkotinen retensi cystotomi
tidak ada masalah
lainnya (sebutkan)
…………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :

5. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok :
- Warna Lidah :..............................................................................................
- Lesi :.............................................................................................
- Masa :............................................................................................
- Gangguan Bicara :......................................................................................
- Sakit Tenggorokan :...................................................................................
Abdomen :
- Inspeksi :
- Auskultasi :
- Perkusi :
- Palpasi :

Rectum :
………………………………………………………………….
BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………………..
diare konstipasi feses berdarah tidak terasa kesulitan
melena colostomi wasir pencahar lavament

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 8

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

tidak ada masalah

lainnya (sebutkan)
…………………………………………………………………………….
Diet :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
……………………………………
Masalah Keperawatan :

6. Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi bebas terbatas
- Parese : ya tidak
- Paralise : ya tidak
- Parese : ya tidak
- Lainnya (sebutkan)
……………………………………………….……………………………………
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan peradangan patah tulang
perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………………
- Bawah : tidak ada kelainan peradangan patah tulang
perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………………
Uji kekuatan otot :
…. …. Jelaskan : ………………………………….................
…. ….

Tulang belakang :
……………………………………………….……………………………………
Kulit:
-Warna kulit : ikterik cyanotic pucat kemerahan

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 9

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

pigmentasi
-Akral : hangat panas dingin kering
dingin basah
-Turgor : baik cukup jelek/menurun
Masalah Keperawatan :

1. Sistem Endokrin
Terapi hormon : …………………………………………….
Karakteristik sex sekunder: ………………………………..
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
- Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
- Kekeringan kulit atau rambut
- Exopthalmus
- Goiter
- Hipoglikemia
- Tidak toleran terhadap panas
- Tidak toleran terhadap dingin
- Polidipsi
- Poliphagi
- Poliuria
- Postural hipotensi
- Kelemahan
2. Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk normal tidak normal
(jelaskan) ……………………….
Kebersihan bersih kotor
(jelaskan) ………………………………
Perempuan:
-Payudara: Bentuk simetris asimetris

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 10

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

(jelaskan) ….……………………….
Benjolan tidak ada ada
(jelaskan) ………..……………………….
-Kelamin : Bentuk normal tidak normal
(jelaskan) ……………………….
Keputihan tidak ada ada
(jelaskan) ………………………………...
-Siklus haid: …… hari teratur tidak teratur
(jelaskan) ………………………
Masalah Keperawatan :

II. POLA AKTIVITAS

Nutrisi Di Rumah Di Rumah Sakit

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 11

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

Makan:
Frekuensi
Jenis Diet
Porsiyang dihabiskan
Kompisisi Menu
Pantangan
Alergi
Minum:
Frekuensi
Jenis minuman
Pantangan
Alergi
Keluhan:

Kebersihan diri:
Mandi : ….. x/hari
Keramas : ….. x/minggu
Sikat gigi : ….. x/hari
Memotong kuku : ….. x/minggu
Ganti pakaian : ….. x/hari
Istirahat dan aktivitas:
Tidur siang : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Tidur malam : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Aktivitas sehari-hari :
…………………… lamanya ….. jam jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
Skala pengukuran:

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 12

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

0 = tidak tergantung secara keseluruhan

1 = Membutuhkan penggunaan alat bantu
2 = Membutuhkan bantuan minimal
3 = Membutuhkan bantuan dan / atau beberapa pengawasan
4 = Membutuhkan pengawasan total
5 = Membutuhkan bantuan total

IV. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
kenal tidak kenal
lainnya(sebutkan) ……………………
Dukungan keluarga:
aktif kurang tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
aktif kurang tidak ada
Reaksi saat interaksi:
kooperatif tidak kooperatif bermusuhan mudah tersingung defensif
curiga kontak mata lainnya(sebutkan) ……………………
Konflik yang terjadi terhadap:
Peran Nilai lainnya (sebutkan) ……………………

2. Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
Tuhan Allah Dewa Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
Tuhan Allah Dewa Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
Sholat Baca kitab suci Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini:
Lewat ibadah Rohaniawan Lainnya(sebutkan) …………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 13

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

Makanan Tindakan Obat-obatan Lainnya (sebutkan) ……………

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi
sakit saat ini:
Ya Tidak (Jelaskan) …………………………………………………………
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
Ya Tidak (Jelaskan) …………………………………………………
Persepsi terhadap penyebab penyakit
Hukuman Cobaan/peringatan Lainnya(sebutkan) …………………………
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal : ……………………
- WBC : (L 4,3 – 10 P 4,3 – 11,3)
- RBC : (4,33 – 5,95) juta/ul
- HGB : (L 13,4 – 17,7 P 11,4 – 15,1)
- HCT : (L 40 – 47 P 38 – 42)%
- MCV : (80 – 93)
- MCH : (27 – 31)
- MCHC : (30 – 35) gr/dl
- PLT : (150 – 350)
- LYMPH : (25 – 33)%
- MXD :
- NEUT : (57 – 67)%
- LYMPH : (1,5 – 4,0)%
- MXD :
- NEUT : (2,0 – 7,5)%
- RDW-CV : (11,5 – 14,5)%
- PDW :
- MPV : (65 – 12 fl)
- P-LCK :%
- Hb : mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
- LED : (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam
Faal Hemostasis
- Waktu perdarahan : 1 – 5 menit
- Waktu pembekuan : 5 – 11 menit
- PPT : Beda dengan kontrol < 2 detik.
- KPPT : Beda dengan kontrol < 7 detik.
Gula darah
- Glukosa Puasa : mg/dl (< 126 mg/dl)
- Glukosa 2 jam pp : mg/dl (< 140 mg/dl)
- Glukosa ad random : mg/dl (< 140 mg/dl)
Lemak

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 14

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

- Cholesterol Total : (< 200)

- Trigliserida : (< 200)
- Total lipid :
- HDL Cholesterol : (> 35)
- LDL Cholesterol : (< 130)
Faal Hati
- Bilirubin Direk : (< 0,25)
- Bilirubin Total : (< 1,00)
- Alkali Phospatase :
- SGOT : (L < 37 P < 31) U/L
- SGPT : (L < 40 P < 31) U/L
- Albumin : gr/dl (3,2 – 3,5 gr/dl)
Faal Ginjal
- Ureum/BUN : mg/dl (10 – 45)
- Serum Creatinin : mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)
- Uric Acid : (L : 3,4 – 7,0 P 2,4 – 5,7)
- Clearence-Creatinin :
Faal Jantung
- LDH :
- CPK/CK :
Elektrolit
- Natrium : mmol/l (135 – 145 mmol/l)
- Kalium : mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)
- Clorida : 100 ( 97 – 113 )
- Calcium :
Gas Darah Analisa :
- PH : 7,35 – 7,45
- PO2 : 80 – 100 mmHg
- PCO2 : 35 – 45 mmHg
- HCO3 : 22 – 26 mmol/L
- BE : - 2,5 - + 2,5 mmol/L
- O2 Sat : 100%

X Ray :
…………………………………………………………………………………………
…...…...………………………………………………………………………………

USG :

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 15

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

…………………………………………………………………………………………
…...…...………………………………………………………………………………
Lain-lain (sebutkan)
…………………………………………………………………………………………
…...…...………………………………………………………………………………
VI. TERAPI
Jenis Terapi Dosis

Tanda Tangan Mahasiswa

…………………..…….
NIM.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

ANALISA DATA
PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 16
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .............................................................................................................................
PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 17
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 18

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

LEMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : DIAGNOSA :

UMUR : NO. REKAM MEDIS :

DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 19

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 20

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

DX

LAPORAN PENDAHULUAN

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 21

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

KASUS................................................
DI............................................................................

I. DEFINISI

II. ETIOLOGI

III. MANIFESTASI KLINIK

IV. PATOFISIOLOGI (POHON MASALAH)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. PENATALAKSANAAN

VII. KOMPLIKASI

VIII. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ( pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Intervensi

Kep.)

IX. DAFTAR PUSTAKA

RESUME KASUS KEPERAWATAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny...........................................

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 22

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

DENGAN............................................................................................................
DI
RUANG..............................................................................................................................

Identitas Klien
Nama :
Umur :
No. Register :
Agama :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
Diagnosa Medis :

S (SUBYEKTIF) :

O (OBYEKTIF) :

A (ANALISA) :

P (PLANNING) :

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 23

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

I (IMPLEMENTASI) :

E (EVALUASI) :

R (RENCANA SELANJUTNYA) :

PRODI Ners STIKes HUSADA JOMBANG Page 24