FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

=============================================================
===
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.../NY....DENGAN..............DI
RUANG.......

I. Identitas Klien
Nama : ……………………
Jenis Kelamin : ……………………(L/P)
Umur : ………………….th
No. CM : ……………………
Tanggal Masuk : ……………………
Pendidikan : ……………………
Pekerjaan : ……………………
Status Perkawinan : ……………………
Dignosa Medis : ……………………
II. Alasan Masuk
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………............
...............
Masalah Keperawatan: semua tulis disini...................................................................................
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban
Saksi
 Aniaya fisik
 Aniaya seksual
 Penolakan
  Kekerasan dalam keluarga
 Tindakan kejahatan lainnya

4. Anggota keluarga yang ganguan jiwa

 Ada
 Tidak

Jika ada :

Hubungan keluarga : ……………………………………………………………………

Gejala : ……………………………………………………………………

Riwayat pengobatan : ……………………………………………………………………

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

…………………………………………………………………………………………..........

…………………………………………………………………………………………..........

Jelaskan :...................................................................................................................................

Masalah
keperawatan :..............................................................................................................

IV. Faktor Presipitasi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................................

V. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital : TD……….mmHg HR………X/min
S……….C RR…………X/min

2. Ukur : BB………..Kg TB……….cm

3. Keluhanfisik:
…………………………………………………………………………..................................
………………………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ……………………………………….....................................................

VI. Psikososial

1. Genogram :
 GAMBARKAN GENOGRAM KELUARGA 3 GENERASI

Jelaskan : …………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : ………………………….
b. Identitas :…………………………..
c. Peran : ………………………….
d. Ideal diri : ..…………………………
e. Harga Diri : ..…………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti …………………………………………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : …………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : …………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………....
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan…………………………………………………………………………..
b. Kegiatan ibadah ….………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………

VII. Status Mental

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan…………………………………………………………………………….................

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………

2. Pembicaraan
 Cepat  Apatis
 Keras  Lambat
 Gagap  Membisu
  Inkoherensi  Tidak mampu memulai
pembicaraan

Jelaskan………………………………………………………………………………………

MASALAH KEPERAWATAN...............................................................................................

3. Aktivitas motorik
 Lesu Tik
 Tegang Grimasem
 Gelisah Tremor
 Agitasi Kompulsif

Jelaskan…………………………………………………………………….............................

Masalah Keperawatan : …………………………………………………...............................

4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Khawatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan……………………………………………………………………………….............
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………...........................
5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai

Jelaskan : ……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………..
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Curiga
Jelaskan : ……………………………………………………………………………………..
 Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………

7. Persepsi
Halusinasi/Ilusi

 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan : ………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………..
8. Isi Pikir
 Obsesi  Depersonalisasi
 Phobia  Ide yang terkait
 Hipokondria  Pikiran magis
Waham :
 Agama  Nihilistik
 Somatik  Sisip pikir
 Kebesaran  Siar pikir
 Curiga  Kontrol pikir
Jelaskan : …………………………………………………………….………………..

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………..

9. Proses pikir
 Sirkumstansial  Flight of idea
 Tangensial  Blocking
 Kehilangan asosiasi  Pengulangan pembicaraan/
perseverasi

Jelaskan : ……………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………..

10. Tingkat kesadaran

 Binggung  Disorientasi waktu
 Sedasi  Disorientasi orang
 Stupor  Disorientasi tempat
 Jelaskan :…………….…………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:…………………………………………………………………

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan: ……………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………………………………..

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkosentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :………………………………………………………………

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan ……………………………………………………………..............................
Masalah Keperawatan :…..…………………………………………………….………
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :……………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………..

VIII. Kebutuhan Perencanaan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

 Makanan
 Keamanan
 Perawatan kesehatan
 Pakaian
 Transportasi
  Tempat tinggal
 Uang

Jelaskan : …………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………………………………

2. Kegiatan hidup sehari – hari

a. Perawatan diri BT BM
 Mandi …… …..
 Kebersihan …… …..
 Makan …… …..
 BAK / BAB …… …..
 Ganti pakaian …… …..
Jelaskan : ……………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………….

b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak
Frekuensi makan sehari : …… X
Frekuensi kedapan sehari : …… X
Nafsu makan
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit – sedikit

Berat badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : …………. Kg BB tertinggi : ………. Kg

Jelaskan ……………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan …………………………………………………………

 c. Tidur
Apakah ada masalah tidur : Ya / Tidak

Apakah merasa segar setelah bangun tidur Ya / Tidak

Apakah ada kebiasaan tidur siang Ya / Tidak

Lama tidur siang : ……… jam

Apa yang menolong tidur : ……………………………………………………

Tidur malam jam : …………………….berapa jam :…………………………..

Apakah ada gangguan tidur ?

 Sulit untuk tidur

 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur

3. Penggunaan Obat

Bantuan Minimal Bantuan Total

4. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

5. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

6. Aktivitas di luar Rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi
 Lain-lain

Jelaskan : …………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….

IX. Mekanisme Koping

Adaptif : Maladaptif :

 Bicara dengan orang  Minum

lain  Reaksi
 Mampu menyelesaikan lambat/berlebih
masalah  Bekerja
 Tehnik relokasi berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya : … … … …  Lainnya : … …
… ……

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………

X. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan … … …
… … …………..

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan … … … … …

… …………….

 Masalah dengan pendidikan, uraikan … … … … … … … … …

… … …………..

 Masalah dengan pekerjaan, uraikan …. … … … … … … … … …

… …………

 Masalah dengan perumahan, uraikan …. … … … … … … … …

… ……………..

 Masalah dengan ekonomi, uraiakan …. … … … … … … … …

… … …………

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraiakan …. … … … … …

… ................
  Masalah dengan lainnya, uraiakan …. … … … … … … … … …
… ...............

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : ………………………………………………………………………
Terapi Medik : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………..

XIII. Analisa Data

No Data Masalah

1 Data Subjektif …………………………………

…………………………………………………
…………………………………………………
Data Objektif………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………

2 Data Subjektif …………………………………

………………………………………………….
…………………………………………………
Data Objektif………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………

3 Data Subjektif …………………………………

………………………………………………….
…………………………………………………
 Data Objektif………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………

XIV. Diagnosa Keperawatan

……gangguan sensori
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
mengenai nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan dan
tempat pertemuan, topik yang dibicarakan.
2. Umur dan No RM lihat dapat dilihat pada lembar RM

B. Alasan Masuk
Tanyakan kepada klien/keluarga:

1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga membawa klien ke rumah

sakit saat ini.
2. Apa yang sudah dilakukan keluarga guna mengatasi masalah
tersebut.
3. Bagaimana hasilnya.

C. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan pada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu? Jika ya beri tanda √ pada kotak yang tersedia, jika jawabannya tidak maka
beri tanda √ pada kotak tidak
 2. Apabila pada point 1 ya maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala ganguan jiwa maka beri
tanda √ pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tetapi masih ada gejala-gejala
sisa maka beri tanda √ pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala
bertambah atau menetap maka beri tanda √ pada kotak tidak berhasil. Tentukanlah masalah
keperawatan yang muncul, jika masalah keperawatan tersebut belum tercantum maka
tuliskanlah pada titik-titik yang tersedia. Lingkari nomor-nomor masalah keperawatan
yang muncul.

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan iagnose, beri tanda √ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban dan atau saksi maka beri tanda √ pada kotak
pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan
korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan. Beri penjelasan secara singkat dan
jelas tentang kejadian yang dialami terkait no 1, 2, 3. Selanjutnya lingkari masalah
keperawatan yang muncul, tuliskan pada titik-titik bila masalah yang muncul tersebut
belum tercantum.

4. Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga yang lain yang
mengalami gangguan jiwa. Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai. Jika
jawabannya ya, tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.
Tanyakan pula bagaimana gejalanya? (untuk mengetahui adakah kesamaan gejala dengan
klien), Tanyakan bagaimana riwayat pengobatan/perawatan dari anggota keluarganya yang
mengalami gangguan jiwa tersebut.

5. Tanyakan pada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan

(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang
pernah dialami klien pada masa lalu.

D. Faktor Presipitasi
Kejadian terakhir yang menyebabkan klien mengalami kekambuhan atau klien masuk RSJ

E. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sitem dan fungsi organ:
 1. Ukur tanda-tanda vital: suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah ( lihat SOP
pengukuran tanda – tanda vital)
2. Ukur tinggi dan berat badan ( lihat SOP pengukuran antropometri )
3. Tanyakan apakah ada keluhan secara fisik saat ini, beri tanda √ pada pilihan
jawaban yang sesuai. Jika jawabannya ya, kaji lebih lanjut serta jelaskan sesuai keluhan
yang ada. Lingkari nomor masalah keperawatan yang muncul, bila ada masalah
keperawatan yang muncul namun belum tertulis dalam pilihan jawaban yang ada maka
tuliskan pada titik-titik yang tersedia.

F. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien
dan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh.
c. Selanjutnya lingkari masalah keperawatan yang muncul, tuliskan pada titik-titik bila
masalah yang muncul tersebut belum tercantum.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap rubuhnya, bagian tubuh yang disukai maupun tidak
disukai

b. Identitas diri
Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap
status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok), kepuasan klien terhadap laki-
laki atau perempuan

c. Peran
Tanyakan tentang tugas/peran yang diemban klien dalan keluarga/masyarakat dan
kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/perannya tersebut

d. Ideal diri
Tanyakan tentang harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran dan
harapannya terhadap lingkungannya (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat).

e. Harga diri
 Tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi ke-4 item di atas
(a,b,c,d) dan penilaian orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Lingkari/tulis masalah keperawatan yang sesuai data yang ada

3. Hubungan Keluarga
a. Tanyakan kepada klien siapa orang yang berarti dalam hidupnya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan ataupun sokongan
b. Tanyakan kepada klien kelompok/organisasi apa saja yang diikutinya dalam
masyarakat
c. Tanyakan kepada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Lingkari masalah keperawatan yang muncul, bila belum tercantum tuliskan pada titik-
titik yang tersedia

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Tanyakan kepada klien tentang pandangan dan keyakinan akan gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut serta pandangan masyarakat setempat
tentang gangguan jiwa

b. Kegiatan ibadah
Tanyakan kegiatan ibadah klien di rumah secara individu, kelompok dan pendapat
klien/keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada

G. Status Mental
1. Penampilan
Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai kondisi klien

a. Tidak rapi: jika dari ujung kaki sampai ujung rambut ada yang tidak rapi seperti,
rambut acak-acakan, kancing baju tidak terkunci, baju tidak diganti-ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai: iagno pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya: jika pengguanaan pakaian tidak tepat (waktu,
identitas, situasi/kondisi)
 d. Jelaskan hal-hal lain yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

2. Pembicaraan
Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai kondisi klien

a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah keras, pelan, gagap, membisu,
apatis atau lambat.
b. Bila pembicaraan meloncat-loncat/berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain
yang tidak ada kaitannya beri tanda√ pada kotak inkohern
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

3. Aktivitas motorik
Data diperoleh melalui observasi
a. Lesu, yaitu suatu keadaan dimana klien tidak bergairah, malas-malasan
b. Tegang, yaitu keadaan dimana wajah klien terlihat seperti memikirkan sesuatu, ada
kerutan kulit wajah diatas alis
c. Gelisah, yaitu klien tidak tenang, mencemaskan sesuatu
d. Agitasi, merupakan gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
e. Tik, gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
f. Grimasen, gerakan otot muka yang yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
klien
g. Tremor, Jari tangan atau lidah tampak gemetar saat klien merentangkan tangan
ataupun menjulurkan lidah
h. Kompulsif, kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, sepertti berulang kali mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya
i. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
j. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

4. Alam perasaan
Data diperoleh melalui observasi perawat/keluarga
 a. Sedih, putus asa, gembira berlebih sudah jelas
b. Ketakutan: obyek yang ditakuti sedah jelas
c. Khawatir: objek yang ditakuti belum jelas
d. Jelaskan kondisi pasien yang belum tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

5. Afek
Data ini diperoleh melalui observasi keluarga/perawat
a. Datar: tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan.
b. Tumpul: hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada

6. Interaksi selama wawancara

Data diperoleh melalui hasil wawancara perawat dengan klien/keluarganya

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Curiga : menunjukkan sikap tidak percaya terhadap oang lain
d. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
b. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

8. Isi pikir
Data didapat melalui wawancara

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya

b. Phobia : ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada
 d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing tehadap diri sendiri, orang tau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungannya
yang bermakna dan terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/di luar kemampuannya.

Waham:

a. Agama: Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlabihan dan

diucapkan secara berulang-ulang padahal tidak sesuai kenyataan
b. Somatik: Klien memiliki keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
berulang-ulang namun tidak sesuai kenyataan
c. Kebesaran: klien memiliki keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang dismpaikan secara berulang-ulang nyang tidak sesuai kenyataan

d. Curiga: klien percaya ada orang/kelompok yang akan

merugikan/mencederai dirinya yang dismpaikan secara berulang-ulang dan tidak
sesuai kenyataan
e. Nihilistik: Klien yankin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal dinyatakan secara berulang-ulang dan tidak sesuai kenyataan
f. Sisip pikir: klien yakin ada pikiran orang lain yang disisipkan dalam
pikiran yang dinyatakan berulang-ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
g. Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain menghetahui apa yang dia
pikirkan walaupun ia tidak menyatakan kepada orang tersebutyang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai kenyataan
h. Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
i. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara
j. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

9. Proses pikir
Data diperoleh perawat dari observasi saat wawancara dengan klien

a. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit meskipun sampai juga pada tujuan

pembicaraan
b. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan
 c. Kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungannya antara kalimat satu dengan
kalimat lainnya, tapi klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat-loncat dari 1 topik ke topik yang lain,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa ada gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali
f. Pengulangan pembicaraaan (perseverasi): bicara yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
h. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

10. Tingkat kesadaran

Data mengenai bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi (tempat, waktu) diperoleh dengan wawancara
a. Bingung : tampak bingung dan kacau

b. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar

c. Stupor: gangguan motorik seperti ketakutan, gerakan yang diulang-ulang, anggota
tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap yang canggung dan dipertahankan klien, tapi
klien mengerti semua yang terjadi di lingkungannya
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara

a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. Konfabulasi : Pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita
yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai data yang terkait
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta pertanyaan diulang/tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada
benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai data yang terkait.
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan
yang sederhana dengan bantuan orang lain.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain.
c. Jelaskan sesuai data yang terkait.
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

14. Daya tilik diri

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala penyakit,(perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi yang dialami klien saat ini
c. Jelaskan dengan data yang terkait
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

H. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan :
a. Makanan, keamanan, perawatan kesehatan, pakaian, transportasi, tempat tinggal, uang
sudah jelas.
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
2. Kegiatan hidup sehari-hari :
a. Perawatan diri
Beri tanda √ pada pilihan yang tersedia sesuai keadaan klien.

BT : Bantuan total BM : Bantuan minimal

 Klien dalam mandi, kebersihan, BAK/BAB, ganti pakaian apakah dapat

melakukannya sendiri tanpa bantuan perawat atau memerlukan bantuan total.
 Jelaskan hal-hal yang muncul namun belum tercantum
b. Nutrisi
 Observasi dan tanyakan tentang : frekwensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak
suka), dan cara makan
c. Tidur
 Observasi dan tanyakan apakah ada kesulitan dalam tidur, beri tanda √ pada pilihan
jawaban yang sesuai kondisi klien
 Tanyakan dan observasi lama tidur klien dalam 24 jam
 Jelaskan hal-hal lain terkait pola tidur (apakah sulit dalam memulai tidur, apakah
suka terbangun ditengah tidur)

d. Jelaskan dengan data yang terkait

e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

3. Penggunaan obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

4. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan lanjutan
 Siapa saja iagno pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi, dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
 5. Aktivitas di dalam rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur biaya kebutuhan sehari-hari
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

6. Aktivitas di luar rumah

a. Tanyakan kemampuan klien :
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum

 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos
dan bank
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

I. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda √ pada kotak koping
yang dimiliki klien , baik adaptif maupun maldaptif.

J. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

K. Aspek Medik
Tuliskan diagnose klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-
obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

L. Diagnosa Keperawatan
Tuliskan diagnose keperawatan yang muncul.