FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

………………………………………… ………………………………………….

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : ________________ ____(L/P) Tanggal Pengkajian : _______________
Umur : _____________________ No. rekam Medik : _______________
Informan :
__________________________________________________________________

II. ALASAN MASUK

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1) Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya tidak

2) Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan Dalam Keluarga

Tindakan Kriminal

3)

Keperawatan jiwa
 Jelaskan No. 1,2,3 :
……………………………………………………………………………………
……......
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………........
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

4) Adakah Anggota Keluarga Yang Mengalami Gangguan Jiwa?

Ya tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/

perawatan
…………………………… ……………………………… ………………………………
……………….. ………………….. …………………..
…………………………… ……………………………… ………………………………
…………….... ………………….. …………………

Masalah Keperawatan: .,
………………………………………………………………………………………
……………………

5) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………

IV. FISIK
1) Tanda Vital TD: ……………….. N: …………….. S: ………………… P: ……………
2) Ukuran TB: ……………….. BB: ……………… Turun Naik
3) Keluhan Fisik Ya Tidak
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………

Keperawatan jiwa
 Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………

V. PSIKOSOSIAL
1) Genogram
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………
2) Konsep diri
a) Citra tubuh :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
b) Identitas :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
c) Peran :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
d) Ideal Diri :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
e) Harga diri :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………
3) Hubungan social
a) Orang terdekat :
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………..
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………..

Keperawatan jiwa
 Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………
4) Spiritual
a) Nilai dan keyakinan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………..
b) Kegiatan ibadah
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………..

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakayan tidak sesuai cara berpakayan
tidak seperti biasanya
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
3. Aktivitas motorik

lesu tegang gelisah agitasi

Tik grimasen tremor kompulsif

Keperawatan jiwa
 Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………
4. Alam perasaan

sedih ketakutan putus asa

khawatir gembira berlebihan

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………
5. Afek

datar tumpul labil tidak sesuai

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperative Mudah Tersinggung

Kontak mata Defensif Curiga

Kurang
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
7. Persepsi
Halusinasi

Keperawatan jiwa
 Pendengran penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

8. Proses piker

Sirkumstansial Tangensial Kehilangan Asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan

Pembicaraan/persevarasi

Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………
Waham

Agama Somatik Kebesaran

Curiga

Nihilistic Sisip piker Siar piker

Kontrol piker

Keperawatan jiwa
 Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………
11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat

jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat Konfabulasi

Saat ini

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………
12. Tingkat konsentratisi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung

Berkonsentrasi sederhana

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..…

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Keperawatan jiwa
 Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal

yang diderita diluar dirinya

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan local

2. Defekasi/berkemih

Bantuan minimal Bantuan local

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan lokal

4. Barpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan lokal

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: ……………………….s.d. ……………………..
Tidur malam lama: ……………………….s.d. ……………………..
Aktivitas sebelum/ sesudah tidur: ……………………….s.d. ……………………..

6. Pengguanaan obat
Bantuan minimal Bantuan local

Keperawatan jiwa
 7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

8. Aktifitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakayan
Mengatur keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan
: ...................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.............

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptive
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi berlebihan/lambat
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengandukungan kelompok, uraikan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Keperawatan jiwa
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
Masalah dengan pendidikan, uraikan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..

Masalah dengan perumahan, uraikan

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
Masalah dengan ekonomi, uraikan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
Masalah lainnya, uraikan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..

Masalah Keperawatan : .,
……………………………………………………………………………………
………………………
Analisa Data
Data Masalah
Subjektif ………………………………………………………
Keperawatan jiwa
 …………………………………………… ………………………
………………… ………………………………………………………
………………………
…………………………………………… ………………………………………………………
………………… ………………………
………………………………………………………
…………………………………………… ………………………
………………… ………………………………………………………
Objektif ………………………
……………………………………………
………………… ………………………………………………………
………………………
…………………………………………… ………………………………………………………
………………… ………………………
…………………………………………… ………………………………………………………
………………… ………………………
Subjektif ………………………………………………………
…………………………………………… ………………………
………………… ………………………………………………………
………………………
…………………………………………… ………………………………………………………
………………… ………………………

……………………………………………
…………………
Objektif
……………………………………………
…………………

……………………………………………
…………………

……………………………………………
…………………

Dst.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik :
………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………..
Terapi medic :
………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………..

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

……………………………………………………………… …………………………………………………………………
……… ………..
……………………………………………………………… …………………………………………………………………
Keperawatan jiwa
 ……… ………..
……………………………………………………………… …………………………………………………………………
……… ………..
……………………………………………………………… …………………………………………………………………
……… ………..
……………………………………………………………… …………………………………………………………………
……… ………..
……………………………………………………………… …………………………………………………………………
……… ………..
……………………………………………………………

XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

………………………………………
………………
Mahasiswa

………………………………………
…………

Keperawatan jiwa
Keperawatan jiwa
Lampiran 2
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
PSIK STIKES PERINTIS SUMATERA BARAT

Inisial Klien: _________ Ruangan:__________________ RM No: ____________

Diagnosa Rencana Tindakan Tindakan Rasionalisas Paraf dan

Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Keperawatan i nama jelas

Keperawatan jiwa
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
PSIK STIKES PERINTIS SUMATERA BARAT

1. Tuliskan nama klien, rekam medik, ruangan dan tempat klien dirawat.
2. Tuliskan tanggal dan jam: nomor urut diagnosa pada kolom diagnose.
3. Pada kolom diagnosis tuliskan diagnosa keperawatan tunggal
4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada dilembar pengkajian, maka
tulislah: data subyektif dan data obyektifnya lalu dituliskan diagnosa keperawatannya.
5. Kolom perencanaan diisi dengan:
a.Tujuan Umum bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa keperawatan.
b.Tujuan khusus bertujuan menyelesaikan etiologi, dapat berupa tujuan pengetahuan
psikomotor, afektif yang diperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus dapat
dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap system pendukung dan terapi medik.
c.Rencana tindakan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap
tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa.
6. Kolom Rasional
Tulis alasan atau landasan teori untuk setiap tindakan yang direncanakan.
7. Tulis paraf dan nama jelas mahasiswa pada kolom yang ada setiap kali menulis
diagnosa, rencana dan rasional.

PETUNJUK TEKNIS PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian tulislah ruangan rawat dan tangga dirawat.

I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien mengenai :
nama perawat, nama klien, panggilan rawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan dan topic yang akan dibicarakan.
2. Identitas klien yang ditulis dalam format pengkajian adalah inisialklie, umur tanggal
pengkajian, no. MR, dan informan.
II. ALASAN MASUK
Tanyakan pada klien / keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien atau keluarga datang kerumah sakit saat ini.
2. Apa yang sudah dilakukan keluarga dalam mengatasi msalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya?
III. FAKTOR PREDISPOSISI
 Tanyakan pada klien atau klien apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
Bila ya beri tanda V pada kotak ya dan bila tidak beri tanda di kotak tidak.
 Apabila jawaban pada point 1 ‘’ya’’, maka tanyakan hasil pengobatan sebelumnya.

Keperawatan jiwa
  Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa tanpa gejala gangguan jiwa beri tanda V
pada kotak berhasil, apabila tidak ada atau gejalah bertambah atau menetap beri tanda V
pada kolom tidak berhasil.
 Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan atau mengalami atau melihat
penganiayaan fisik, seksual, penolakan diri dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan
tindakan criminal ? BEri tanda V pada sesuai penjelasan dari klien atau keluarga apakah
klien sebagai pelaku atau korban dan atau saksi mata, dan beri tanda V pada kotak
pertama. Isi usia kejadian pada kotak kedua,. Jika klien pernah sebagi pelaku dan korban
dan saksi ( dan atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.
O Beri penjelasan ysecara singkat dan jelas mengenai kejadian yang dialami klien
terkait no. 1 2 3.
O Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
 Tanyakan pada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengidap
gangguan jiwa. Jika ada beri tanda V pada kotak ya dan jika tidak eri tanda V pada kotak
tidak. Apakah ada anggota keluarga lain yang mengidap gangguan jiwa. Bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan / perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
 Tanyakan pada keluarga / klien tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
( kegagalan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang )yang pernah dialami
klie dimasa lampau.

IV. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada kerja system dan funsi organ :
 Ukur dan observasi tanda-tanda vital, seperti : TD, nadi, suhu, pernafasan.
 Ukur tinggi badan dan berat badan.
 Jelaskan tentang keluhan fisik yang dirasakan klien.
 Kaji lebih lanjut system dan fungsi organ dan jelaskan sesuai keluhan yang ada.
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Buatlah genogram minimal 3 generasi yang dapat menggambarkan klien dengan keluarga

Keperawatan jiwa
 X

Keterangan gambar :
= Perempuan
= laki - laki

X = meninggal

= klien
= hamil

 Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Konsep diri
 Citra tubuh
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya,bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
 Identitas diri
 Tanyakan status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah, tempat kerja, kelompok )
 Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan.
 Peran diri
 Tanyakan tugas / peran yanag diemban didalam keluarga / kelompok / masyarakat.
 Kemampuan klien dalam melakukan tugas / peran tersebut.
 Ideal diri
 Tanyakan harapan klien terhadap tubuh, peran dan status.
 Harapan klien terhadap lingkungan ( keluarga, sekolah, tempat kerja dan masyarakat )
 Harapan klien terhadap penyakitnya ).
 Harga diri

Keperawatan jiwa
  Tanyakan hubungan klien dengan orang lain.
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
 Masalah keperawatan ditulis sesuai data
3. Hubungan Sosial
 Tanyakan pada klien siapa orang yang terdekat dalam kehidupannya, tempat ia mengadu,
tempat bicara, meminta bantuan atau sokongan.
 Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti klien dalam masyarakat.
 Tanyakan pada kliean sejauh mana ia ikut dalam kelompok tersebut.
 Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
4. Spiritual
 Nilai dan keyakinan
 Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma buadaya dan
agama yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat terhadap ganggauan jiw.

VI. Status mental

Beri tanda V pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, jawaban boleh lebih dari satu.
 Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat keluarga.
 Penampilan tidak rapi. Apabila dari ujung rambut sampai kaki ada yang tidak rapi,
misalnya rambut acak-acakan, kancing baju taidak tepat, reusleting celana tidak dikunci,
baju terbalik, baju tidak difanti-ganti.
 Pengguaan pakaian tidak sesuai, seperti memasang pakaian dalam diluar.
 Penggunaai tidak sesuai / tidak tepat dengan waktu, tempat, identitas atau sikon.
 Jelaskan aktivitas yang ditampilkan oleh klien atau kondisi lain yang tidak tercantum.
 Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
 Pembicaraan
a. Amati pembicaaan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, gagap, keras, membisu,
apatis atau lambat.
b. Inkoherensi : pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat yang lain dan
tidak ada kaitannya.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapat.
 Aktifitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah.
b. Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan.
c. Tik : gerakan kecil otot pada muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien.
e. Tremor : jari-jari yang gemetar saat klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari.
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci
muka, mencuci tangan, mengeringkan tangan dll.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
Keperawatan jiwa
 Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Sedih, putus asa , gembira yang berlebihan.
b. Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir : objeknya belum jelas
d. Jelas kan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
 Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan.
b. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
e. Jelas kan kondisi klien yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
 Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung.
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensive : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.
d. Curiga : menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada orang lain.
e. Jelaskan kondisi yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
 Persepsi
Data ini didapatkan melalui observasi ketika wawancara.
a. Jenis-jenis halusinasi ( pendengaran, penglihatan, pengecapan, perabaan, dan
penghiduan )
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tidak tampat pada saat klien
berhalusinasinya, kapan munculnya dan perasaan klien terhadap halusinansinya.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
 Proses / arus pikir
Data ini didapatkan melalui hasil observasi ketika wawancara.
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaran.
c. Kehilangan sosiasi : pembicaraan tidak ada hubungannya antara satu dengan kalimat
lainnya, dank lien tidak menyaarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu pembicaraan ke pembicaraan
yang lain, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Blocking : pembicaraan terhent tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada sat wawancara.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
 Isi pikir
Keperawatan jiwa
 Data ini didapatkan melalui hasil wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walawpun klien berusaha menghilangkan.
b. Phobia : ketakutan yang patologis / tidak logis terhadap objek atah situasi tertentu.
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan didalam organ tubuh yang
sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisai : perasaan klien yang asing terhadapdiri sendiri, oran atau lingkungan.
e. Ide yang terkait : kayakinan klien yang asing terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan
yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil / diluar kemampuaanya.
g. Waham :
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
 Somatic : klien mempunyai keyakinan terhadap tubuhnya yang diucapkan secara
berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai engan kenyataan.
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseoarang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau menciderai dirinya yang disampaikan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di duni/ meninggal yang di
nyatakan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham yang bizar

 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalampikiran yang
disampaikan secar aberulang dani tidak sesuai dengan kenyataan.
 Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan pada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan.
 kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
h. jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
i. masalah keperawatan ditulis sesuai data.
 Tingkat kesadaran
Data ini didapat melalui hasil wawancara dan observasi.
a. Bingung : klien tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar atau tidak sadar.
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan yang diulang-ulang, anggota
tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan di pertahankan klien, tapi klien
mengerti semua yang terjadi di lingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, dan orang.
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait dengan hal di atas.
f. Masalah keperawatan di tulis sesuai data.
 Memori
Data ini didapatkan melalui hsil wawancara

Keperawatan jiwa
 a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat klejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita
yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
 Tidak konsentrasi dan berhitung
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara.
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu meminta supaya pertanyaan diulang/tidak
dapat menjelaskan kembali pertanyaan.
c. Tidakl mampu berhitung : tidak dfapt melakukan penambahan/pengurangan pada
benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan ditukis sesuai dengan data.
 Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun di bantu orang lain.
c. Jelaskan sesuai dengan data yang terkait.
Contoh : berikan kesempatan kepada klien memilh mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
 Daya tilik diri
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit(perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

VII. Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak
suka/pantang) dan cara makan.
b. Obsevasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.
2. BAB/ BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
a. Pergi menggunakan dan membersihkan WC
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian.
Keperawatan jiwa
 3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur(kumis, jenggot danrambut).
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
4. Berpakaian
a. Obsevasi dan nilai kemampuan klien dalam mengambil, memilih,dan mengenakan
pakaian dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dan danadanan klien
c. Tanyakan dan obsevasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien, seperti : mengambil, memilih, dan
mengenakan pakaian.
5. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan terntang :
a. Lama dan waktu tidur siang/ tidur malam.
b. Persiapan sebelum tidur, seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
c. Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/cucvi muka dan
menyikat gigi.
6. Penggunaan obat
Obsevasi dan tanyakan pada klien dan keluarga tentang :
a. Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian.
b. Reaksi obat.
7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan pada klien dan keluarga tentang :
a. Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan dan pengobatan lanjut.
b. Siapa saja system pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, insitusi, dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
8. Kegiatan di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam :
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan.
b. Merapikan rumah(kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
c. Mencuci pakaian sendiri.
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.
9. Kegiatan diluar rumah
Tanyakan kemampuan klien tentang :
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari
b. Dengan melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi atau kendaraan umum.
c. Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/telepon,bank)

VIII. Mekanisme koping

Data didapt melalui hasi wawancara pada klien atau keluarga.
Beri tanda V pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupu maladaptive.

Keperawatan jiwa
 IX. Masalah psikososial dan lingkungan

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarga.Untuk setiap masalah yang dialami
klien, berikan uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. Pengetahuan
Data di dapat melalui wawancara pada klien.Untuk setiap poin yang dimiliki jlien, simpulkan
dalam masalah.

XI. Aspek medic

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat, tuliskan
obat-obat klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka danterapi lain.

XII. Analisa data

Tuliskan semua masalah di sertai data pendukung, yaitu data subjektif dan data objektif.

ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS :……………………………………………………………. ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..

DO :…………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

DS :……………………………………………………………. ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

DO :…………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

DAFTAR MASALAH:
 Daftar masalah keperawatan disusun sesuai prioritas.
 Cara memprioritaskan masalah :
1. Focus pada ancaman kehidupan.
2. Focus pada keluhan/masalah utama.
3. Focus opada akibat dari masalah utama.
4. Fokus pada kebutuhan.

POHON MASALAH
 Tetapkan masalah utama(core problem)
 Penyebab(causa)
 Akibat(effect)

XIII. Daftar diagnosis keperawatan

Keperawatan jiwa
 a. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P(permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan
pohon masalah.
b. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tabggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
perawat.

Padang, 2019
Perawat

Keperawatan jiwa
 LAPORAN PENDAHULUAN
1. KONSEP DASAR
- Pengertian
- Rentang respon
- Faktor penyebab
- Proses terjadinya
- Mekanisme koping
- Penatalaksanaan
- Prinsip tindakan keperawatan
2. ASKEP TEORITIS
- Pengkajian
- Daftar masalah
- Pohon masalah
- Kemungkinan diagnosa
- Rencana keperawatan (NCP)
- Implementasi
- Evaluasi
3. DAFTAR PUSTAKA

Keperawatan jiwa
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
CATATAN KEPERAWATAN

1. Kolom Diagnosis
 Tulis nomor dan rumusan diagnosis

2. Kolom Implementasi
 Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
 Tulis semua tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana

3. Kolom Evaluasi
 Tulis semua respon klien/keluarga terhadap tindakan yang dilakukan, baik subjektif
maupun objektif
 Analisa respon kliendengan mengaitkan pada diagnosa, data dan tujuan
 Tulis rencana lanjutan :
- Rencana dilanjutkan, jika evaluasi sesuai harapan
- Rencana selesai, jika tujuan tercapai
- Modifikasi tindakan, jika rencana telah dilaksanakan tapi tujuan belum tercapai
- Batal, jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada.

4. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi

Keperawatan jiwa
 BENTUK PEMBUATAN RESUME

1. Pengkajian
Data dalam bentuk naratif, jika hari berikut ada data tambahan dapat ditulis dibawahnya
dengan mencantumkan tanggal
2. Masalah keperawatan / diagnosis
Dirumuskan sesuai dengan data yang ditemukan
3. Rencana keperawatan
- Dibuat berdasarkan prioritas masalah
- Rencana terdiri dari tujuan umum, tujuan khusus dan tindakan tiap tujuan
4. Catatan keperawatan
Semua tindakan perawat, respon klien dan rencana tindak lanjut dicatat

Tanda tangan

Nama jelas

Keperawatan jiwa
Contoh :
BUKU KEGIATAN HARIAN

Hari / tanggal :
REALISASI
NO RECANA KEGIATAN JAM PARAF
KEGIATAN
1 Serah terima tugas
2 Baca laporan
3 Bimbing klien untuk personal hygiene
4 Bimbing klien untuk terapi kerja
(Kebersihan ruangan, merapikan tempat
tidur, dll)
5 Melaksanakan TAK .............................
6 Lakukan pengkajian pada klien kelolaan
Tn. ...............
7 Lakukan tindakan perawatan pada klien
kelolaan Tn. ....... tentang DX...... SP ......
8 Lakukan tindakan perawatan pada klien
Resume Tn. ............... T
Tentang DX .............. SP. ............
9 Ambil TTV Tn. ...., Ny. ........, dst
Berikan obat oral pada Tn/Ny. ..........

Diketahui oleh :
Pembimbing Klinik Kepala Ruangan

( ___________________ ) ( ___________________ )

Keperawatan jiwa
 FORMAT
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa / NIM:

Hari / Tanggal :
Ruangan :
SP ke :
Pertemuan ke :

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien : ..............................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
(Pertemuan I : Menggabungkan data subjektif dan objektif yang mendukung
diagnosa).
(Pertemuan II, dst : Data tentang perkembangan kesehatan dan kemampuan klien).
2. Diagnosa Keperawatan : ...............................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
(Diagnosa yang ditegakkan sesuai dengan masalah klien saat itu)
3. Tujuan khusus : ...........................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
(Tujuan yang direncanakan untuk diimplementasikan)
4. Tindakan keperawatan : ...............................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
(sesuai dengan strategi pelaksanaan tindakan keperawatan yang direncanakan)

B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

(Berupa kalimat yang dibuat dalam bentuk operasional)
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik : ..................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
(Pertemuan I : Perkenalan antara perawat dengan klien)
(Pertemuan II, dst : Mengucapkan salam)
b. Evaluasi / Validasi : ...............................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
(Pertemuan I : Berisi kajian tentang keluhan / alasan pasien meminta pertolongan)
(Pertemuan II, dst : Menanyakan perasaan pasien, mengevaluasi kembali topik
sebelumnya dan jadwal latihan pasien)

Keperawatan jiwa
 (Pertemuan terakhir : Berfokus pada semua tindakan keperawatan yang telah
dilakukan, kemampuan yang telah dimiliki klien, jadwal kegiatan RS yang dilakukan
di rumah)
c. Kontrak
 Topik : ............................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
(Hal yang akan dibicarakan sesuai dengan tujuan khusus saat itu)
 Waktu : ............................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
(Alokasi waktu yang disepakati selama interaksi)
 Tempat : ............................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
(Tempat dilaksanakannya interaksi sesuai kesepakatan)
2. Fase Kerja :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
(Berisi berbagai tindakan keperawatan yang direncanakan sesuai dengan SP)

3. Fase Terminasi :
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subjektif : .............................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
(Menanyakan perasaan pasien setelah interaksi)
Evaluasi Objektif : ..............................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
(Pertemuan I, dst : Mengevaluasi kembali tindakan yang telah dilakukan)
(Pertemuan terakhir : Mengevalusi keseluruhan tindakan yang telah diajarkan)

b. Rencana Tindak Lanjut : ....................................................................

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
(Pertemuan I, dst : Apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang
telah dilakukan dan memasukkannya dalam jadwal kegiatan harian)
(Pertemuan terakhir : Rencana yang akan dilakukan klien setelahkeluar dari RS)

Keperawatan jiwa
c. Kontrak yang Akan Datang (untuk pertemuan I, dst)
Topik : ...................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
(Hal yang akan dibicarakan pada pertemuan selanjutnya)
Waktu : .................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
(Waktu yang disepakati untuk pertemuan selanjutnya)
Tempat : ...................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
(Tempat dilaksanakannya interaksi pada pertemuan selanjutnya)
Kontrak yang akan datang (untuk pertemuan terakhir)
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................
(Kontrak untuk kontrol rawat jalan)

Keperawatan jiwa
 FORMAT PROPOSAL TAK
(Pedoman untuk CI dan Mahasiswa Keperawatan yang Praktek di Lingkungan RS.
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang)

Topik : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Sesi ke : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Terapis : ...................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Sasaran : ..................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

A. TUJUAN
1. Umum : .......................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................................
(Tujuan umum yang ingin dicapai dari pelaksanaan TAK sesuai topik TAK)
2. Khusus : a. ...................................................................................................
...................................................................................................
b. ...................................................................................................
...................................................................................................
c. ...................................................................................................
...................................................................................................
dst
(Tujuan khusus yang ingin dicapai dari pelaksanaan TAK sesuai topik TAK)

B. LANDASAN TEORITIS
............................................................................................................................. ....................
.........................................................................................................
(Teori-teori yang dituangkan dalam proposal terkait dengan topik TAK)

C. KRITERIA ANGGOTA KELOMPOK

1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
4. ...........................................................................................................
dst
(Kriteria anggota kelompok / klien yang akanmengikuti kegiatan TAK sesuai dengan
indikasi / kriteria topik TAK)

Keperawatan jiwa
D. PROSES SELEKSI
Proses seleksi yang dilakukan terhadap klien yang akan terlibat dalam pelaksanaan TAK
agar sesuai dengan kriteria anggota kelompok yang diharapkan sehingga tujuan TAK
tercapai)

E. URAIAN STRUKTUR KEGIATAN

1. Hari / Tanggal : ..............................................................................
2. Tempat Kegiatan : ..............................................................................
3. Waktu Kegiatan : ..............................................................................
4. Metode Kegiatan : ..............................................................................
5. Anggota Kelompok : ..............................................................................

F. MEKANISME KEGIATAN TAK

No Waktu Kegiatan Terapis Kegiatan Peserta
1 ... menit Pelaksanaan :
a. Orientasi
1) Salam terapeutik
- Terapis mengucapkan salam - Menjawab salam
- Memperkenalkan terapis dan - Mendengarkan dan
pembimbing (jika ada). memperhatikan
2) Evaluasi / Validasi
- Menanyakan perasaan klien saat - Menjawab pertanyaan
ini
3) Kontrak
- Menjelaskan tujuan kegiatan - Mendengarkan dan
- Membuat kontrak waktu kegiatan memperhatikan
- Menjelaskan aturan main.
2 ... menit b. Kerja
1) Melaksanakan kegiatan sesuai dengan - Mengikuti kegiatan
aturan main, sbb : sesuai aturan main
- .............................................
- .............................................
- ............................................
- Dst
(Pelaksanaan kegiatan dilakukan
secara berurutan sesuai dengan topik
TAK  lihat Buku Pedoman TAK)
2) Melaksanakan antisipasi masalah (jika - Melaksanakan antisipasi
ditemukan saat kegiatan masalah yang
berlangsung). ditentukan terapis (jika
ada).
3 ... menit c. Terminasi
1) Evaluasi pencapaian tujuan - Mengungkapkan
- Menanyakan perasaan klien pendapat
setelah mengikuti TAK
Keperawatan jiwa
 -Menanyakan perasaan klien ......
(terkait dengan aspek tujuan
khusus yang ingin dicapai)
2) Memberikan rencana tindakan lanjut
3) Kontra TAK berikutnya (jika TAK - Menyetujui / memberi
dilanjutkan). pendapat tentang
rencana selanjutnya.
.
G. PENGORGANISASIAN KELOMPOK
Leader : ......................................................................
......................................................................
......................................................................
Co Leader : ......................................................................
......................................................................
......................................................................
Observasi : ......................................................................
......................................................................
......................................................................
Fasilitator : 1. ......................................................................
2. ......................................................................
3. ......................................................................
dst

Perilaku Pemimpin / Terapis yang diharapkan :

Perilaku yang ditampilkan oleh leader (Peran leader) :
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
4. ........................................................................................................................
5. dst

Perilaku yang ditampilkan oleh Co-Leader (Peran Co-Leader)

1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
4. ........................................................................................................................
5. dst

Perilaku yang ditampilkan oleh Observer (Peran Observer)

1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
4. ........................................................................................................................
5. dst

Keperawatan jiwa
 Perilaku yang ditampilkan oleh Fasilitator (Peran Fasilitator)
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
4. ........................................................................................................................
5. dst

Perilaku anggota yang diharapkan :

- ........................................................................................................................
- ........................................................................................................................
- ........................................................................................................................
- Dst
H. MEDIA DAN ALAT
( Media dan alat / perlengkapan yang dibutuhkan dalam kegiatan TAK)

I. SETTING TEMPAT
(Posisi tempat yang dibuat/diciptakan antara terapis dan anggota/peserta TAK)

J. PROSES EVALUASI
a. Evaluasi Struktur
(Evaluasi terhadap struktur pelaksanaan TAK yang diharapkan sesuai dengan proposal
TAK seperti terkait dengan jumlah anggota TAK, setting tempat, dll)

b. Evaluasi Proses
(Evaluasi terhadap proses pelaksanaan TAK yang diharapkan sesuai dengan rencana
kegiatan proposal TAK)

c. Evaluasi Hasil
(Evaluasi terhadap hasil pelaksanaan TAK terkait dengan pencapaian tujuan yang
diharapkan dalam proposal)

K. PENUTUP

Padang, .............................200....
Ketua Kelompok

( ....................................... )

Disetujui oleh :
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ....................................... ) ( ........................................ )
NIP. NIP.
Keperawatan jiwa
 PROPOSAL PENYULUHAN KESEHATAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan :
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Pelaksanaan Kegiatan :
1. Pokok Bahasan
2. Sasaran dan Target
3. Metode
4. Media dan Alat
5. Waktu dan Tempat
6. Pengorganisasian dan Fungsinya / Uraian Tugas
- Moderator ( 1 orang )
- Presenter ( 1 orang )
- Observer ( 1 orang )
- Fasilitator ( sisa anggota ).
7. Setting tempat (dibuat dalam bentuk denah)
8. Kegiatan Penyuluhan :

No Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Peserta

1 .... menit Pembukaan :
- Salam terapeutik
- Perkenalan mahasiswa dan pembimbing
- Menjelaskan tujuan
- Menjelaskan kontrak waktu.
2 .... menit Pelaksanaan :
- Menggali pengetahuan klien
tentang ................................................
- Memberikan reinforcement +
- Menjelaskan tentang pengertian ..........
- Menjelaskan tentang penyebab ...........
- Menjelaskan tentang tanda dan gejala ....
- Menjelaskan tentang akibat ...........
- Menggali pengetahuan klien tentang cara
mengatasi ..............
- Memberikan reinforcement +
- Meluruskan konsep tentang cara mengatasi
.....................
- Proses tanya jawab :
 Memberikan kesempatan pada audien
untuk bertanya
 Memberikan reinforcement +
 Menjawab pertanyaan audien.
Keperawatan jiwa
3 .... menit Penutup :
 Menyimpulkan materi bersama audien
 Melakukan evaluasi
 Menutup dan memberi salam.

9. Materi (terlampir)
10. Kriteria Evaluasi
- Evaluasi struktur
- Evaluasi proses
- Evaluasi hasil.
11. Penutup.
Padang, .............................200....
Ketua Kelompok

( ....................................... )

Disetujui oleh :
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ....................................... ) ( ........................................ )

Keperawatan jiwa
 RENCANA KUNJUNGAN RUMAH

1. Identitas klien
2. Tujuan kunjungan rumah
3. Rencana tindakan keperawatan
a. Orientasi
- Salam dan perkenalan
- Kaji / validasi tentang klien
b. Kerja (tindakan keperawatan)
- Tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
- Tindakan keperawatan untuk keluarga (sesuai tugas kesehatan keluarga)
c. Terminasi
- Evalusi respon keluarga terhadap kunjungan rumah (subjektif)
- Evaluasi kemampuan keluarga dalam memberikan asuhan keperawatan kepada
klien (objektif)
- Tindak lanjut : Kesepakatan keluarga untuk terlibat dalam asuhan ( di rumah sakit
atau di rumah)
- Rencana pertemuan berikut ( di rumah sakit atau di rumah)
.

Keperawatan jiwa