FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat :………………………………. Tanggal dirawat :…………………..

A. IDENTITAS KLIEN
Nama………………………………………(L/P)
Umur ………………………………………Tahun
No.CM : ………………………..
Tanggal Masuk :…………………………

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Y
T

2. Pengobatan sebelumnya ?
Berhasil Tidak berhasil
Kurang berhasil

3. Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik ……… ………. ……….. ………..
Aniaya Seksual ……… ………. ……….. ……….
Penolakan
Kekerasan dalam ……… ………. ……….. ……….
Keluarga
Tindakan criminal ……… ………. ……….. ………..

Jelaskan tanda gejala PK

………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
Y
T

Jika ada
Hubungan keluarga :
……………………………………………………………………………………
Gejala :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Riwayat pengobatan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

...............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD……………………mmHg
HR…………………...kali/menit
S……………………..ºC
RR…………………..kali/menit
2. Ukur
BB…………………..Kg
TB…………………..cm
3. Keluhan fisik
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Konsep Diri :
a. Citra Tubuh :
...........................................................................................................................
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

b. Identitas :
..........................................................................................................................
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

c. Peran :
.........................................................................................................................
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

d. Ideal Diri :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

e. Harga Diri :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :

2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
................................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok.masyarakat
................................................................................................................
………………………………………………………………………...
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
...............................................................................................................
………………………………………………………………………..
 Masalah Keperawatan :

3. Spritual
a. Nilai dan keyakinan
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
b. Kegiatan Ibadah
.............................................................................................................................
………………………………………………………………………………….

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan pemakaian
sarana/prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakah klien:
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif

Jelaskan :
………………………………………………………………………………………..
4. Alam Perasaan
Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa

5. Afek
Datar Labil
Tumpul Tidak Sesuai
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Kontak mata kurang
Tidak kooperatif Curiga
Mudah tersinggung
7. Persepsi – Sensorik
Halusinasi/ilusi? Ada/Tidak ?
Pendengaran
Penglihatan Penghidu
Perabaan Pengecapan
Jelaskan
Data Subjektif
Isi Halusinasi :…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Frekuensi : ……………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………
Situasi saat muncul : …………………………………………………………………...
Respon pasien : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Data Objektif : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
8. Isi Pikir
Obsesi Depersonalisasi
Phobia ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis