LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Nama : ………………………………………..
NIM : ..………………………………………

TAHUN AJARAN 2018/2019

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM

Inisial Klien :

Usia :

Jenis Kelamin : Perempuan / Laki Laki

Suku :

Bahasa Dominan :

Status Perkawinan : Belum Menikah / Menikah/ Janda / Duda

Pekerjaan :

Alamat :

Tanggal Masuk :

Tanggal Pengkajian :

Ruang Rawat :

Nomor Rekam Medik :

Diagnosa Medis :

Riwayat Alergi :

Diet :

KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR

FISIK

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Tanda tanda vital :

Riwayat Pengobatan Fisik :

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ visum/ dll

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TINGKAT ANSIETAS

Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan check list perilaku yag ditampilkan oleh klien)

Ringan Sedang Berat Panik

Perilaku √ Perilaku √
Tenang Menarik Diri
Ramah Binggung
Pasif Disorientasi
Waspasa Ketakutan
Merasa Hiperventilasi
membenarkan
Kooperatif Halusinasi/delusi
Gangguan perhatian Depersonalisasi
Gelisah Obsesi
Sulit berkonsentrasi Kompulsi
Waspada berlebihan Keluhan somatik
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat Lainnya :

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KELUARGA

Genogram

Tipe Keluarga

Nuclear family/Extended famiily/diad family/single parent

Pengambilan Keputusan

Kepala keluarga/Orang Tua/Istri/ Bersama-sama

Hubungan Klien Dengan Kepala Keluarga

Kepala keluarga/Orang Tua/Istri/Anak/Lain Lain, Sebutkan...............

Kebiasaan Yang Dilakukan Bersama Keluarga

Jelaskan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kegiatan Yang Dilakukan Keluarga Dalam Masyarakat

Jelaskan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT SOSIAL

Pola Sosial

Teman / Orang Terdekat

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Peran serta dalam Kelompok

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Obat Obatan Yang dikonsumsi

Adakah Obat Herbal / Obat lain yang dikonsumsi diluar resep

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Obat Obatan Yang dikonsumsu klien saat ini

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Apakah Klien Menggunakan Obat Obatan dan Alkohol untuk mengatasi masalahnya

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

STATUS MENTAL DAN EMOSI

Penampilan

1. Cacat Fisik
Ada, Jelaskan
Tidak Ada, Jelaskan
2. Kontak Mata
Ada, Jelaskan
Tidak Ada, Jelaskan
3. Pakaian
Tidak rapi, jelaskan
Penggunaan tidak sesuai, jelaskan
4. Perawatan Diri
Jelaskan

Masalah Keperawatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tingkah Laku

Tingkah Laku √ Jelaskan

Resah
Agitasi
Letargi
Sikap
Ekspresi Wajah
Lain Lain
Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Pola Komunikasi

Pola Komunikasi √ Pola Komunikasi √

Jelas Aphasia
Koheren Perseverasi
Bicara Kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Banyak
Bicara/domin
Asosiasi Longgar Bicara Lambat
Flight Of ideas Sukar Berbicara :
Lainnya :

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mood dan Afek

Perilaku √ Jelaskan
Senang
Sedih
Patah Hati
Putus Asa
Gembira
Euforia
Curiga
Lesu
Marah/Bermusuhan
Lain Lain

Masalah Keperawatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Proses Pikir

Perilaku √
Jelas
Logis
Mudah diikuti
Relevan
Binggung
Bloking
Delusi
Arus Cepat
Asosiasi Lambat
Curiga
Memori Jangka Pendek Hilang : Utuh :
Memori Jangka Panjang Hilang : Utuh :
Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Persepsi

Perilaku √ Jelaskan
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

Halusinasi √ Jelaskan
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Lain Lain
Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kognitif

1. Orientasi Realita
Waktu ;
Tempat :
Orang :
Situasi :

Masalah Keperawatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Memori

Gangguan √ Jelaskan
Gangguan daya ingat
jangka panjang
Gangguan daya ingat
jangka pendek
Gangguan daya ingat saat
ini
Paramnesia
Hipermnesia
 Amnesia

Maslah Keperawatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Tingkatan √ Jelaskan
Mudah beralih
Tidak mampu
berkonsentrasi
Tidak mampu
berhitung sederhana

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ide Ide Bunuh Diri

Ide ide merusak diri sendiri / orang lain
Ya Tidak
Jelaskan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kultural dan spiritual

Agama Yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaanya?
2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah mengalami
kekerasan atau penganiayaan?
3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu?

Jelaskan 1, 2, 3

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Budaya Yang diikuti

Apakah Ada budaya yang memepengaruhi terjadinya masalah?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tingkat perkembangan saat ini

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Kepearawatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Pohon Masalah

I.
 ANALISA DATA

Data Interprest Masala

No
. (Sign / Symptom) asi h

(Etiologi (Proble
II. PRIORITAS MASALAH
1. ......................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................................
5. ......................................................................................................................................................
6. ......................................................................................................................................................
7. ......................................................................................................................................................
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN ………………………………………………………………………

Nama : …………………… DX Medis :

Klien ………………….
RM No. : ……………………

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : RM No.:

No Hari &
Implementasi Evaluasi TTD
. Tanggal

Pukul