Prodi kebidanan Tanjungpinang

FORMAT PENGKAJIAN MANAJEMEN KEBIDANAN

ANTENATAL

Nama Mahasiswa : …………………….. Pembimbing : 1. …………………………..

NIM : …………………….. 2……………………………
Tgl. pengkajian : …………………….. RS/PKM/RB : …………………………….
Pukul : ……………………... No.Register : …………………………….

BIODATA

Nama Klien/Ibu : ……………………… Nama Suami : …………………………

Umur : ……………………… Umur : …………………………
Agama : ……………………… Agama : …………………………
Pendidikan : ……………………... Pendidikan : …………………….......
Pekerjaan : ……………………... Pekerjaan : …………………….......
Alamat : ……………………... Alamat : …………………….......
……………………………………………. ……………………………………………….
No.telp/HP : ……………………... No.telp/HP : …………………….......
Status pernikahan :……………………….

ALASAN KUNJUNGAN/DIRAWAT/KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Riwayat kehamilan sekarang :

HPHT :…………………………………… (Siklus haid………hari, teratur/tidak)
TP :……………………………………

Yang dilakukan setelah HPHT :

Test kehamilan setelah terlambat………..minggu, dilakukan : sendiri nakes
Minum obat/jamu, jelaskan (jenis dan untuk apa) …………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….

Pemeriksaan ANC
Trimester I : ……………kali, Tempat ……………………………………
Trimester II : ……………kali, Tempat ……………………………………
Trimester III : ……………kali, Tempat ……………………………………
Tidak pernah ANC
ANC terakhir di ……………………., oleh…………….., BB……..kg, Masalah……………………
…………………………………………………………………………………………………………
Pengobatan/nasehat yang diterima saat pemeriksaan terakhir ………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………

Keluhan selama hamil :

Mual pada umur kehamilan………………………………………………………………………..
Cara mengatasi : Obat-obatan, jelaskan ………………………………………………………..
Jamu/ramuan, jelaskan ………………………………………………………
Lain-lain………………………………………………………………………
 Muntah pada umur kehamilan…………………………………………………………………….
Cara mengatasi : Obat-obatan, jelaskan ………………………………………………………..
Jamu/ramuan, jelaskan ………………………………………………………
Lain-lain………………………………………………………………………

Perdarahan pada umur kehamilan…………………………………………………………………

Cara mengatasi : Obat-obatan, jelaskan ………………………………………………………..
Jamu/ramuan, jelaskan ………………………………………………………
Lain-lain………………………………………………………………………

Pusing/sakit kepala pada umur kehamilan…………………………………………………………

Cara mengatasi : Obat-obatan, jelaskan ………………………………………………………..
Jamu/ramuan, jelaskan ………………………………………………………
Lain-lain………………………………………………………………………

lain-lain, jelaskan ………….……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Rencana melahirkan di :
RS Puskesmas RB Polindes Rumah sendiri

Riwayat penyakit yang menyertai kehamilan saat ini

Jantung Ginjal Asma TBC DM Hipertensi
Preeklamsi Eklamsia Hepatitis Ggn. Sel darah
PMS:………………………………………………………………………………………………
Lain-lain,jelaskan……………………………………………………………………………………

Riwayat Operasi yang berhubungan dengan kandungan :

Ovarektomi sinestra, tahun……….. Ovarektomi dekstra, tahun………………..
Miomektomi, tahun………….. Lain-lain : ……………………, tahun ……………

Riwayat operasi yang tidak berhubungan dengan kandungan (jelaskan)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Riwayat alergi makanan/obat

- Makanan, jelaskan………………………………………………………………………………...
- Obat/injeksi, jelaskan……………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit keluarga :

DM
Hipertensi
Astma
Peny. Gangguan sel darah, jelaskan………………………………………………………………
Cacat bawaan, Jelaskan…………………………………………………………………………..
Lain-lain, jelaskan…………………………………………………………………………………

Riwayat menstruasi
- Menarche :……………………………….
- Siklus haid :……………..hari (teratur/tidak)
- Lamanya :………………………………
- Banyaknya :………………………………
- Sifat darah :………………………………
- Dismenorhoe:………………………………

Riwayat Imunisasi
DPT…….kali DT kls I SD DT kls VI SD TT catin…….kali Tdk pernah TT
TT hamil (sebutkan tgl, bulan dan tahun serta yang ke berapa) ……………………………………
Hepatitis …… kali

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Thn. Kehamilan (usia Persalinan (jenis, tempat, Nifas BB lahir &

&komplikasi) penolong, komplikasi) kondisi anak

Riwayat Menyusui :
Lama menyusui anak 1…………..bulan, masalah :……………………………………………
anak 2…………..bulan, masalah :……………………………………………
anak 3…………..bulan, masalah :……………………………………………
dst ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
Rencana menyusui : Ya tidak, alasan ……………………………………………………….

Riwayat Kontrasepsi :
Suntikan : ………………… Lamanya : ……………. Masalah: …………………………………
Pil : ………………… Lamanya : ……………. Masalah: …………………………………
AKBK : ………………… Lamanya : ……………. Masalah: …………………………………
AKDR : ………………… Lamanya : ……………. Masalah: …………………………………
Kondom : ………………… Lamanya : ……………. Masalah: …………………………………
Lain-lain : …………………………………………………………………………………………
Rencana KB : ………………………………………………………………………………………..

Pemenuhan Kebutuhan Rutin :

Pola nutrisi
Nafsu makan : normal berkurang bertambah
Jenis dan jumlah (takaran rumah tangga ) makanan yang sering dikonsumsi :
- makanan pokok : ……………………………………………………………………………..
- lauk pauk : ……………………………………………………………………………..
- Sayur mayur : ……………………………………………………………………………..
- buah-buahan : ……………………………………………………………………………..
- lain-lain : ……………………………………………………………………………..

Jenis dan jumlah (takaran rumah tangga ) minuman yang sering dikonsumsi
Air putih : ……………. gelas/24 jam
Lain-lain : …………………………………………………………………………………………

Diet yang sedang dijalani saat ini, alasan...........……………………………………… tidak ada

TKTP Rendah lemak Rendah garam lain-lain…………………………..
- makanan : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
- minuman : ………………………………………………………………………………………..
Perhitungan secara kualitas (lihat daftar bahan makanan penukar )
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Pola Eliminasi
BAK : ………..x/24 jam,lampias menetes retensi nokturia
Disuria anuria hematuri
BAB : ………..x/24 jam normal konstipasi obstipasi cair
Lain-lain :……………………………………………………………………………………………

Pola istirahat dan tidur

Tidur siang : ………..jam tidur malam :…………….jam
Masalah : kurang istirahat, alasan………………………………………………………………
Insomnia, alasan…………………………………………………………………….
Sering terbangun, alasan…………………………………………………………….

Pola aktivitas
Mandiri bantuan, alasan…………………………………………………………..

Data psikososial :
Kehamilan ini : diharapkan tidak diharapkan
JK anak yg diharapkan : laki-laki perempuan laki/perempuan sama saja
Penyesuaian dg bayi : menerima menolak acuh tak acuh
Emosi : stabil mudah tersinggung
Orang terdekat : suami orang tua mertua saudara
Teman terdekat tidak ada
Depresi postpartum : tidak pernah
Pernah, sebutkan …………………………………………………
Lain-lain………………………………………………………….
Bahasa sehari-hari : Indonesia daerah:………… lain-lain…………….
Ekonomi : mandiri bantuan
Ketergantungan zat/obat : rokok,…. Btg/hari alcohol, ………gelas/hari
Obat-obatan,………………………………………………………
Jamu/obat tradisional lainnya……………………………………..
Pola seksual : normal masalah: …………………………………….
Pengetahuan kesehatan yang ingin diketahui klien berkaitan dengan kondisinya saat ini :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
Kesadaran : kompos mentis apatis samnolen sopor
Koma delirium kejang
Sikap tubuh : lordosis kiposis scoliosis normal
Cacat
TTV : TD…………mmHg P…….x/mnt N……x/mnt S…..0C
Turgor : baik kurang j elek
BB sekarang: ……..kg BB sebelum hamil : ……..kg TB: …….cm LILA : ……cm
Rambut/kepala : bersih kotor rontok lain-lain………………
Mata:
- skelera : ikterus tidak ikterus
- Konjungtiva : pucat tidak pucat
- Penglihatan : jelas kabur lain-lain ……………………………
- Alat Bantu : kacamata kontak lens
Muka : hiperpigmentasi edema lain-lain…………………………….
Tidak tampak kelainan
Hidung : tdk tampak kelainan polip lain-lain……………………..
Mulut&gigi : peradangan perdarahan gusi karies
Lain-lain…………………………
Telinga : tdk tampak kelainan lain-lain…………………………….
Alat Bantu dengar
Lehar : pembesaran kelenjer tiroid pembesaran vena jugolaris
Tdk tampak kelainan
Payudara : simetris asimetris kemerahan bengkak kenyal
Putting susu : datar menonjol kedalam lecet kotor
Areola mamae : bersih kotor hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI : kolostrum tdk ada
Jantung : bunyi jelas teratur lain-lain……………………………………
Paru-paru : bunyi nafas bersih lain-lain……………………………………

Abdomen
Inspeksi
- Hepar/lien : tidak dapat dinilai lain-lain……………………………………
- Bekas operasi : ada, lokasi…………………………….. tidak ada
- Pembesaran : memanjang melebar menggantung
Simetris asimetris
- Striae : tidak ada livide albikans
- Linia nigra : ada tidak ada

Palpasi
- Leopold I : TFU………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………
- Leopold II :………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
- Leopold III : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………
- Leopold IV :………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………
TBJ :……………………………………………………………………………….
DJJ :………….x/mnt teratur tdk teratur kuat lemah
Punctum maximum : ………………………………………………………………………………
Ekstermitas : tdak tampak cacat cacat varises edema
Reflek patella :………………………………
Akral : dingin pucat kebiruan
Ano-genetalia
- Vulva : bersih kotor varises edema
- pengeluaran : tidak ada darah-lendir keputihan Bau menyengat
Darah, karakteristik………………………………………………………..
- hemoroid : tdk ada ada, jelaskan…………………………………………
- Fistel : t idak ada ada, jelaskan…………………………………………
- lain-lain : ……………………………………………………………………………..

Ukuran panggul luar :

- Distansia spinarum : ……….cm
- Distansia kristarum :………..cm
- Conjugata externa :………..cm
- Lingkar panggul :………..cm
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
Lain-lain :……………………………………………………………………………..

CATATAN (hal-hal lain yang perlu dicatat, tetapi belum tercantum dalam format)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………

SUMBER DATA : klien keluarga klien lain-lain

KESIMPULAN (Diagnosa/masalah/kebutuhan) :

1.