PENGKAJIAN PASIEN

Nama : L/P No. RM :

Ruang/Kelas : Tanggal Masuk :

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :…………………………..Jam :……………………….oleh :…………………………………………...
Diagnose Medik Masuk :………………………………………………………………………………………………………………….
1. Identitas
A. Pasien
Nama :…………………………………………………………..Umur :…………………………………………
Status Perkawinan : Nikah/Belum Kawin/Janda/Duda

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Pekerjaan : PNS Swasta Lain Lain

Pendidikan : SD SMP SLTA PT(D3/SI/S2)

Agama : Islam/Kristen/Hindu/Budha

Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………

B. Keluarga
Nama :…………………………………………………………..Umur :…………………………………………
Status Perkawinan : Nikah/Belum Kawin/Janda/Duda

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Pekerjaan : PNS Swasta Lain Lain

Pendidikan : SD SMP SLTA PT(D3/SI/S2)

Agama : Islam/Kristen/Hindu/Budha

Alamat :
………………………………………………………………………………………………………………….......

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan saat ini
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
Timbul Keluhan : Mendadak Bertahap

Lama Keluhan :
………………………………………………………………………………………………………………………..
Upaya Yang Dilakukan :
……………………………………………………………………………………………………………….

b. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Penyakit Yang Pernah Diderita :

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
Pernah Dioprasi : Ya Bertahap

Bila Ya,Kapan :
………………………………………………………………………………………………………………………..
 Riwayat Alergi : Obat-Obatan Makanan Lain-Lain

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota Keluarga Yang Menderita Penyakit Yang Sama Dengan Pasien :

Ya Tidak

d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus Pasien Balita )

Hamil :……………………………. Bulan/ Minggu, anak Ke :
…………………………………………………………………….
Pertolongan Persalinan :
……………………………………………………………………………………………………………….
BB waktu Lahir :………………………………………Kg Sekarang :
………………………………………………..
TB waktu Lahir :…………………………………….. Cm Sekarang:
…………………………………………………
LK :……………… …Cm, LD :…………………………Cm, LILA:………………………Cm, LP :……………………………
Cm

Riwayat Imunisasi :
……………………………………………………………………………………………………………..
….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Perkembangan
- Interaksi Sosial :
………………………………………………………………………………………………………………………
- Motoric Halus :………………………………………………………………………………………………………………………
- Motorik Kasar :
……………………………………………………………………………………………………………………….

3. Pemeriksaan Fisik
Tanda-Tanda Vital

TD :………………………….N:…………………………..R :…………………………….BB :……………………………..Kg

Kesadaran

Compos Mentis Apatis Somnolem Sopor

4. Kebiasaan
:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
5. Keadaan Sosial
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Data Penunjang Lainya
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal……………………………………………………
Jam………………
Tanda Tangan dan Nama Perawat