PERMOHONAN PELAYANAN

KEROHANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,……………………………………………………………………

Hubungan keluarga / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik/ pasien dari :
Nama :…………………………………………………. L / P Umur………………… Th / Bln
Agama :……………………………………………………………….…………………………..
Ruang Rawat :…………………………………………………………………………………………...
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberi pelayanan kerohanian sesuai agama yang dianut oleh pasien.
Demikian permohonan ini kami ajukan atas keinginan pasien / keluarga dalam proses penyembuhan penyakit tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Bogor,………………………

Kepala Ruang / PJ Ruang / dr. Jaga Ruang Pasien /keluarga

(……………………………………..) (….……..…….…………………….)
(Nama Jelas dan Tanda Tangan) (Nama Jelas dan Tanda Tangan)

Pelaksanaan pelayanan kerohanian :…………………………………………………………………………………...

Hari / Tgl :……………………………………………………………………………………
Pukul :……………………………………………………………………………………
Petugas Pelayanan Kerohanian :……………………………………...……………………………………………

Petugas Pelayanan Kerohanian Pasien /keluarga

(……………………………………..) (……..…….…………………….)

Mengetahui,
Kepala Ruang / PJ Ruang / dr. Jaga Ruang

(…………………………………………..)
 IDENTIFIKASI DAN PENGKAJIAN
SPIRITUAL PASIEN

Nama :…………………...…………………………………………………………. Jenis Kelamin : L / P

No. RM :………………………………..………………………………………………...……………………
Tgl Lahir :……………………………..…………………………………………...……………………………
Alamat :………………………………………….……………………………………………………………
Diagnosis :………………………………………….……………………………………………………………
Ruang :……………………………………..…………………………………………………………………
1. Pengkajian spiritulan pasien dilakukan tanggal………………..Jam………..WIB oleh………………………….
2. Agama / kepercayaan pasien :
3. Keyakinan pasien terhadap Tuhan yang memotivasi sekembuhan pasien :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
4. Nilai hidup pasien :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
5. Tujuan hidup pasien :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
6. Kepercayaan / nilai-nilai lain yang dianut pasien :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….

Bogor, ………………….Jam………………WIB
(Tanggal / jam selesai pengkajian)

(Nama Lengkap dan Tanda Tangan Petugas)