RM.

01a

SKRINING VISUAL NO.RM :…………………………………………………………

NAMA : …………………………………………………………
RAWAT JALAN TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………
JENIS KELAMIN : …………………………………………………………
UPTD PUSKESMAS LEDEUNU ALAMAT : …………………………………………………………

Tanggal datang:…………………………………………………..……Jam Datang:………………………………………….

TANDA DAN GEJALA

MERAH Orange Kuning Hijau RISIKO JATUH
Tidak sadarkan diri atau Nyeri Hebat Tampak Pucat Kondisi Menggunakan alat bantu
pingsan stabil
Nyeri dada Lemas Gangguan pola berjalan
Tidak bernafas/kesulitan
bernafas Lansia Menggunakan penutup pada
setidaknya satu mata
Nadi tidak teraba/ henti Bumil
jantung
Bayi/Balita
Kejang berulang atau kejang
lama

Petugas

(……………………..………………………)
 RM.01

PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS LEDEUNU
KECAMATAN RAIJUA

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : …………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : …………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ............................................................................................................................................
Agama : ............................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….……………………………………………………. RT / RW ………………………
Lingkungan / Dukuh …………………… Kelurahan / Desa ……….………………
Kecamatan …………………………Kabupaten ………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : ……………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ………………………………………………………………………………
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….…………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya
di Puskesmas Ledeunu untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap
prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada
saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk
identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya
jalani di Puskesmas Ledeunu, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ledeunu untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila
 3. diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
4. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ledeunu untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang
tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Ledeunu melalui media informasi yang disediakan oleh
petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia
untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Ledeunu, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 RM.02
No Rekam Medik :………………………………………………………………
Nama Pasien :………………………………………………………….L /
PENGKAJIAN RESIKO JATUH P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) :………………………………………………………………
Alamat :……………………
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : …………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang
lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai
penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan

1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2

2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda
Tangan Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan

2 Resiko Rendah Edukasi

3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning

pada lengan atas
pasien
b. Edukasi
 RM.03a
No Rekam Medik :…………………………………………………….
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : :…………………………………………………… L / P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir : :…………………………………………………….
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat : :…………………………………………………….
Status : / BPJS (No : …………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
 Ya, BB turun : terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di
 1 – 5 kg (skor 1) KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
 6 – 10 kg (skor 2) Atau
 11 – 15 kg (skor 3) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama 3
 > 15 kg (skor 4) bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari dalam
 Tidak (skor 0) seminggu terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami nultrisi? □ Ya
malnutrisi? Antara lain :
Antara lain : Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/ suspect
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
kanker/ lainnya ……………………… (mis.bibisumbing,dsb)/lainnya…………………………….
.
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

5) Status Generalis
 a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................

b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring …………………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …………………………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …………………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. …………………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 RM.03b
No Rekam Medik :………………………………………….
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien :…………………………………………….L / P
Tanggal Lahir :…………………………………………..
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :…………………………………………..
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. 2. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
3. 4. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD : ………… mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi : ………… x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu : ………... oC Extremitas : …………………………………………………….
RR : ………… x/menit Lainnya : …………………………………………………….
STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Berat Badan : …………… kg ……………………………………………………………………………..
Tinggi Badan : …………… cm ……………………………………………………………………………..
IMT : ……………………………………… ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
5. 6. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
7. 8. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. B. Rencana Tindakan / Pengobatan :
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………
C. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
D. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
E. Rencana Monitoring ……………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… ……………………………………………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
F. Rencana Rujukan ……………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. ……………………………………………………………………………
G. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

_
_______________ _________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 RM.01a
No.RM :
SKRINING VISUAL Nama :
RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
UPTD PUSKESMAS
LEDEUNU

Tanggal datang:…………………………………………………Jam Datang:………………………………………….

TANDA DAN GEJALA
MERAH Orange Kuning Hijau RISIKO JATUH
Tidak sadarkan diri atau pingsan Nyeri Hebat Tampak Pucat Kondisi Menggunakan alat bantu
stabil
Tidak bernafas/kesulitan bernafas Nyeri dada Lemas Gangguan pola berjalan

Nadi tidak teraba/ henti jantung Lansia Menggunakan penutup

pada setidaknya satu mata
Kejang berulang atau kejang lama Bumil

Bayi/Balita
Petugas

(……………………..………………………)
 RM.01a

SKRINING VISUAL No.RM :

Nama :
RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
UPTD PUSKESMAS Alamat :
LEDEUNU

Tanggal datang:…………………………………………………Jam Datang:………………………………………….

TANDA DAN GEJALA
MERAH Orange Kuning Hijau RISIKO JATUH
Tidak sadarkan diri atau pingsan Nyeri Hebat Tampak Pucat Kondisi Menggunakan alat bantu
stabil
Tidak bernafas/kesulitan bernafas Nyeri dada Lemas Gangguan pola berjalan

Nadi tidak teraba/ henti jantung Lansia Menggunakan penutup

pada setidaknya satu mata
Kejang berulang atau kejang lama Bumil

Bayi/Balita
Petugas

(……………..……………………………)
RM.010b

PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS LEDEUNU
KECAMATAN RAIJUA
Email:uptdpuskesmasledeunu@gmail.com

SKRINING RISIKO JATUH

(METODE MORSE/MORSE FALL SCALE)

NO PARAMETER NILAI SKOR

1. Apakah ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab apapun Ya 25
Tidak 0
2. Diagnosis sekunder: Apakah memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15
Tidak 0
3. Alat bantu berjalan
-Dibantu perawat/tidak menggunakan alat bantu/bedrest Ya 0
 -Menggunakan alat bantu : kruk/tongkat, kursi roda Ya 15
-Merambat dengan berpegangan pada benda disekitar (meja, Ya 30
kursi, lemari, dll)
4. Apakah terpaasang infus/pemberian anti Ya 20
koagulan(heparin)/obat lain yang mempunyai efek samping
Tidak 0
risiko jatuh.
5. Kondisi untuk melakuk an gerakan berpindah/mobilisasi
-Normal/bedrest/imobilisasi Ya 0
-Lemah(tidak bertenaga) Ya 10
-Ada keterbatasan berjalan (pincang,diseret) Ya 20
6. Bagaimana status mental
-Menyadari kelemahannya Ya 0
-Tidak menyadari kelemahannya Ya 15
JUMLAH SKOR
Interpretasi
0–24: Tidak Berisiko
25–50: Risiko Rendah
>51:RisikoTinggi
 RM.04
No Rekam Medik :……………………………………………
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien :………………………………..………………………..L / P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :……………………………………………
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :…………………………………………….
Status : UMUM / BPJS (No : ……….……………………………)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
 CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas