PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ................................................................................................................./UMUR:.........................................
Agama : .....................................................................................................................................................................
Suku : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ………………………
Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….…………………………………
Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten …………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
Nomor HP Pasien : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor HP Keluarga : …………………………………………………………………………………………………………………………..

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………/UMUR:…………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN /PENOLAKAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Unurum Guay untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan /
asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya,
termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Unurum Guay, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Unurum Guay untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya
bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Unurum Guay untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Unurum Guay melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

Skouw, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

No Rekam Medik :
Kepala Keluarga :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir : /Umur:
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….
….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………

…
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …

………………………………………………………………………………
…
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
B. Rencana Edukasi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
C. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
D. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : ……………………………..
Poli :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
E. Rencana Pelayanan Lainnya
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Rencana Asuhan Keperawatan
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas

ttfff
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

No Rekam Medik : RM.04a

PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. 2. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...

3. 4. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC

B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Occlusi : □ normal bite

□ cross bite □ step bite
Torus palatines : □ tidak ada
□ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada
□ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada
□ ada : …………………………………………………………………………………
RM.04b
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
5. 6. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)

7. 8. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi
C. Rencana Diagnostik
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...

□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)

No Rekam Medik : RM.05

PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Alergi
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi
Obat yang sedang dikonsumsi
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum
GCS
Tanda – tanda vital
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..................
: □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
: E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
: TD : ………… mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi : ………… x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu : ………... oC Extremitas : …………………………………………………….
RR : ………… x/menit Lainnya : …………………………………………………….

STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Berat Badan : …………… kg ……………………………………………………………………………..
Tinggi Badan : …………… cm ……………………………………………………………………………..
IMT : ……………………………………… ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring ……………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… ……………………………………………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan ……………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. ……………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik : RM.06
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/
Alamat :
koreksi odontogram sudah terlalu banyak)
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………

Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
: ……………………………………………………………………………………………..………………
: ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
: ……………………………………………………………………………………….……………………

2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu : ………………oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

RM.08a
PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
/ ANC Terpadu) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Dukun Sakit/
KEHAMILAN
Perdarahan Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm

TERDAHULU 1

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………

KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain :
Berapa kali : ………………………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPHT : ……………………………………………………….. - Oedema : □ umum □ pretibia
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu :
HPL …………………………………………………………. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Liver □ Epilepsi
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Ginjal □ Psikosis
Merasa sakit : □ sebelum haid □ Lainnya : …………………………………………………..
□ selama haid - Riwayat Penyakit Keluarga :
□ sesudah haid □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Fluor : □ Ya □ Tidak □ peny. Jantung □ Malaria
Berapa lama : ……………… □ peny. Liver □ Epilepsi
Warna : …………………….. □ peny. Ginjal □ Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit □ Lainnya : …………………………………………………..
Bau : ………………………… - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
STATUS IMUNISASI □ merokok □ narkoba
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) □ minum obat penenang □ minum alkohol

OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg
Nadi : …………….. x/menit 14 [54] [64] 24
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 15 [55] [65] 25
Suhu : …………….. oC 16 26
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul
17 27
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak 18 28
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal
Pembesaran : □ normal □ abnormal 48 38
Lainnya : …………………………………… 47 37
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal
46 36
Inferior : □ normal □ abnormal
Lainnya : …………………………………………………. 45 [85] [75] 35
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG
…………………………………………………. 44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Kesimpulan : normal / abnormal

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI RM.08b
Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan : ……………………. cm
□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan : …………………….. kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lingkar Lengan : …………………….. cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis oleh ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT

Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBURM.09

KANDUNG
PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
hamil) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Kunj. Ke-
TGL ANAMNESA
1
2
3
SUBYEKTIF

4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj. Ke- TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi

1
2
3
OBYEKTIF

4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj. Ke- TGL
Intra/ ekstra
G…… P...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin
Letak Puka/puki Presentasi
1
2
ASSESMENT

3
4
5
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj. Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING  Gizi
 Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
 Olahraga
PLANNING

2 Kontrol kembali tgl

 Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali tgl  Perawatan Payudara dan ASI
4 Kontrol kembali tgl  Pentingnya periksa kehamilan berikutnya
 Tanda kehamilan resiko tinggi
5 Kontrol kembali tgl
 Persalinan oleh tenaga terlatih
6 Kontrol kembali tgl
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

7 Kontrol kembali tgl  KB setelah melahirkan

8 Kontrol kembali tgl  …………………………………………….
9 Kontrol kembali tgl  ……………………………………………..
10 Kontrol kembali tgl

Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :

Indikasi : Tanggal :
Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
LAYANAN
PEMBERI

RM.10

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……)
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)

Jenis Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal

Imunisasi Ke-1 Ke-5

BCG Ke-2 Ke-6

Pentabio Ke-3 Ke-7

Polio Ke-4 Ke-8

Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik

 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........

_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
 Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Tidak paten  Resiko gagal nafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Benda asing
 Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif
 tidak teratur  Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas :  vesikuler
 bronchovesikuler
 wheezing
 ronchi
- Pola nafas :  apneu
 dispneu
 bradipneu
 takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
 Tidak  Ya :
 Retraksi dada
 Cuping hidung
- Jenis nafas :  pernafasan dada
 pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……………… x/menit
CIRCULATION
- Akral :  hangat  dingin  Gangguan perfusi jaringan / myocard
 pucat  Resiko syok hipovolemik
- Cianosis :  tidak  ya  Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time :  < 2 detik elektrolit
 > 2 detik
- Tekanan Darah : ………………….mmHg
- Nadi :  tidak teraba
 teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
 Tidak
 Ya,  Diare …………… x/hr
 Muntah ………… x/hr
- Kelembapan kulit :  lembap
 kering
- Turgor :  normal  kurang
- Luka bakar :  tidak ada
 Ada,
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

luas ……………... %
Grade …………........
DISABILITY
- Tingkat Kesadaran :  Ketidakefektifan perfusi jaringan
 compos mentis  apatis serebral
 somnolence  spoor  Intoleransi aktivitas
 koma  Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil :  isokor  anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :

- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah

 resiko jatuh sedang
 resiko jatuh tinggi
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)
PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SKOUW
Jalan Raya Perbatasan RI-PNG