PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.1.1
3.1.1.1 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak
dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
3.1.1.2 Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang beresiko
yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D)
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.2.1
3.2.1.1 Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik
klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medik (R, D, O, W)
3.2.1.2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewanangan delegatif yang
diberikan. (R, D)
3.2.1.3 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan
atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat
di rekam medis. (D, W)
3.2.1.4 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga. (D, O)
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.3.1
3.3.1.1 Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W, O, S)
3.3.1.2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke
FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.4.1
3.4.1.1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur (D,O,W)
3.4.1.2 Jenis dosis dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien. (D)
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.5.1
3.5.1.1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
3.5.1.2 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W)
3.5.1.3 Pasien dan atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
3.5.1.4 Proses kolaboratif digunakan untuk
merencanakan, memberikan dan memantau
terapi gizi. (D, W)
3.5.1.5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau
dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.6.1
3.6.1.1 Dokter/dokter Gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
3.6.1.2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak
yang berkepentingan saat pemulangan atau
rujukan. (D,O,W)
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.7.1
3.7.1.1 Pasien/Keluarga pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan
layanan ke fasilitas kesehatan yang lain. (D,W)
3.7.1.2 Dilakukan komunasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin.
(D,W)
3.7.1.3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.7.2
3.7.2.1 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
3.7.2.2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
3.7.2.3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.8.1
3.8.1.1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi A
sampai dengan I termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O,W)
3.8.1.2 Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang perseorangan,
serta apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencataan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.(D,O,W)
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.9.1
3.9.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium.(R).
3.9.1.2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanan, termasuk proses
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia.
(D,W).
3.9.1.3 Penyelenggara pelayanan laboratorium yang
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)
3.9.1.4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan
jika terjadi penyimpan (D,O,W)
3.9.1.5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.(D.W)
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.10.1
3.10.1.1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas.(D)
3.10.1.2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan.(D,O,W)
3.10.1.3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
3.10.1.4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan pemberian
obat.(D,O,W)
3.10.1.5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
indikasi dan cara pengunaan obat. (D.O.W)
3.10.1.6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau
dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau
bila kadaluarsa.(D,O,W)
3.10.1.7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formulasi.(D,W)
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 1.3.2.
1.3.2.1 Hasil penialain kinerja dan distribusi hasil
penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait.
1.3.2.2 Hasil perbandingan data kinerja terhadap
standard dan kaji banding dengan puskesmas
lain serta tindak lanjutnya.
1.3.2.3 Rekam tindak lanjut penilain kinerja dalam
bentuk upaya perbaikan kinerja PDCA.
1.3.2.4 RUK yang memuat data dan analisis kinerja.
1.3.2.5 Laporan penialaian kinerja dan tindak lanjut
kepada dinas kesehatan kabupaten/kota.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.1.1.

2.1.1.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas.

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
2.1.1.2
pendirian Puskesmas.
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
2.1.1.3
ketersediaan pelayanan.
2.1.1.4 Bukti izin operasional Puskesmas.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.1.2.
2.1.2.1 Bangunan fisik Puskesmas adalah bangunan
permanen.
2.1.2.2 Bangunan fisik Puskesmas tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
2.1.2.3 Hasil evaluasi terhadap bangunan fisik
Puskesmas dan tindak lanjutnya. Bangunan fisik
Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan
sehat.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.1.3.
2.1.3.1 Tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur
penata ruang di Puskesmas untuk memenuhi
persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan.
2.1.3.2 Denah Puskesmas.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.1.4.
2.1.4.1 Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
2.1.4.2 Bukti pelaksanaan pemeliharaan.
2.1.4.3 Bukti pelaksanaan monitoring hasil monitoring.
2.1.4.4 Bukti monitoring fungsi prasarana Puskesmas.
2.1.4.5 Bukti tindak lanjut monitoring.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.1.5.
2.1.5.1 Ketersediaan peralatan medis dan non medis
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
2.1.5.2 Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan.
Bukti pelaksanaan pemeliharaan medis dan non
medis.
2.1.5.3 Bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut.
2.1.5.4 Bukti pelaksanaan monitoring hasil monitoring.
2.1.5.5 Bukti tindak lanjut.
2.1.5.6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi.
Jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi.
2.1.5.7 Bukti izin peralatan.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.2.1.
2.2.1.1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas.
2.2.1.2 Kebijakan tentang persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas.
2.2.1.3 Uraian tugas Kepala Puskesmas.
2.2.1.4 Dokumen profil kepegawaian dan
persyaratan Kepala Puskesmas. Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala Puskesmas dan
persyaratan.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.2.2.
2.2.2.1 Bukti analisis kebutuhan tenaga.
2.2.2.2 Kebijakan tentang persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga yang ada.
2.2.2.3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut.
2.2.2.4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada.
2.2.2.5 Kelengkapan surat izin sesuai yang
dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
kepegawaian.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.1.
2.3.1.1 Struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK dari Dinas Kesehatan Kota.
2.3.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung Jawab UKM dan UKP
Puskesmas.
2.3.1.3 Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan penanggung jawab,
diatur alur penanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme pengarahan,
komunikasi dan koordinasi antar posisi
dalam struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana, lengkapi
dengan SOP.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.2.
2.3.2.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan.
2.3.2.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru.
2.3.2.3 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.3.
2.3.3.1 Bukti Pertemuan dan Hasil Kajian terhadap
Struktur Organisasi Puskesmas
2.3.3.2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.4.
2.3.4.1 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab programdan pelaksana
kegiatan yang merupakan bagian dari uraian
tugas atau dituangkan dalam SK Kepala
Puskesmas
2.3.4.2 Rencana pengembangan kompetensi
2.3.4.3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
2.3.4.4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang update.
2.3.4.5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
kompetensi (STTPI, sertifikat
pelatiahan,dsb).
2.3.4.6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penerapan hasil pelatihan.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.5.
2.3.5.1 SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
mengikuti orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
2.3.5.2 Kerangka acuan program orientasi.
Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.
2.3.5.3 Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan,
pelatihan.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.6.
2.3.6.1 SK Kepala Puskesmas tentag visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.
Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas.
Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas.
2.3.6.2 SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosisalisasi visi, misi, tujuan
dan tata nilai.
2.3.6.3 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas.
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan penyelengaraan program dan
pelayanan.
2.3.6.4 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas.Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelaksanaan.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.7.
2.3.7.1 Kewajiban yang mewajibkan dilaksanakan
pengarahan dan SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh penanggung jawab
program dan dalam pelaksanaan tugas dan
penanggung jawab bukti pengarahan.
Bukti pelaksanaan pengarahan.
2.3.7.2 Kebijakan dan SOP penilaian kinerja.
Bukti penilaian kinerja.
2.3.7.3 Struktur organisasi pada tiap-tiap UKP unit-unit
pelayanan UKP dan bukti penilaian, efektivitas
struktur yang ada.
2.3.7.4 SOP pencatatan dan pelaporan.
Bukti pencatatan dan pelaporan.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.8.
2.3.8.1 Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan
puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana
wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat (kewajiban ini juga harus dituangkan
ke dalam uraian tugas), SOP pelaksanaan SMD
dan MMD.
Bukti pelaksanaan SMD, MMD.
2.3.8.2 SOP pemberdayaan masyarakat.
SOP SMD dan MMD.
2.3.8.3 Kebijakan/SOP komunikasi dengan sarana
program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas.
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.9.
2.3.9.1 Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang
penilaian kinerja penanggung jawab program
dan penanggung jawab pelayanan sebagai
wujub akuntabilitas.
Bukti pelaksanaan kinerja penanggung jawab
dan tindak lanjutnya.
2.3.9.2 Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang
penyelenggaraan wewenang, dengan kriteria
yang jelas.
2.3.9.3 Kebijakan dan SOP tentang penyampaian
umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas perbaikan kinerja.
Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi
kinerja.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.10.
2.3.10.1 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas
sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas.
2.3.10.2 Bukti identifikasi peran masing-masing pihak
terkait.
2.3.10.3 Kebijakan/SOP pembinaan, komunikasi, dan
koordinasi.
Bukti pelaksanaan koordiansi, pembinaan dan
komunikasi melalui lokakarya mini.
2.3.10.4 SOP evaluasi peran pihak terkait.
Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut.
Bukti evaluasi terhadap peran pihak terkait
dalam upaya puskesmas.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.11.
2.3.11.1 Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan UKM.
2.3.11.2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing Upaya Puskesmas.
2.3.11.3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas.
2.3.11.4 Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP pengendalian rekaman.
2.3.11.5 Panduan penyusunan pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman
tata naskah).
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.12.

2.3.12.1 Kebijakan Kepala Puskesmas tentang

komunikasi internal. (komunikasi internal
bisa dilakukan melalui pertemuan/
lokakarya mini/ pengarahan, maupun
pemanfaatan teknologi informasi).
2.3.12.2 SOP komunikasi internal.
2.3.12.3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
internal dan bahasan yang dibahas.
2.3.12.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan
komunikasi internal.
2.3.12.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.13.
2.3.13.1 Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya.
2.3.13.2 Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan
manajemen resiko,
Hasil pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi
risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
2.3.13.3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan
dan pencegahannnya.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.14.
2.3.14.2 Perencanaan Program pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan (perencanaan program pembinaan
bias terintregasi dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP).
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.15.
2.3.15.1 Bukti pelaksanaan mini lokakarya perencanaan
untuk penyusunan program dan anggaran bukti
keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP
dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja
dan penggunaan anggaran.
2.3.15.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
2.3.15.3 Pedoman pengelolaan keuangan (sesuai dengan
dana yang tersedia di Puskesmas, mis: BOK,
dsb).
2.3.15.4 Panduan pembukuan anggaran.
Bukti pelaksanaan pembukuan.
2.3.15.5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan.
2.3.15.6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.16.
2.3.16.1 SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
2.3.16.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
2.3.16.3 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen
rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan
keuangan.
Bukti pengelolaan keuangan.
Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang
dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang juga
menyatakan kesesuaian/ketidaksesuaian
terhadap panduan/standar).
2.3.16.4 Pedoman pengelolaan keuangan program dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan .
2.3.16.5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.3.17.
2.3.17.1 SK Kepala Puskesmas tentang jenis data
dan informasi yang perlu disediakan di
Puskesmas.
SK pengelola informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab.
2.3.17.2 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
2.3.17.3 SOP analisis data.
2.3.17.4 SOP pelaporan dan distribusi informasi.
2.3.17.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
pengelolaan data dan informasi.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.4.1.
2.4.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas.
2.4.1.2 Brosur, leaflet, poster tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien/
pengguna jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna.
2.4.1.3 Kebijakan yang menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas untuk memberikan
pelayanan dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.4.2.

2.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan

tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas.
2.4.2.2 Pertemuan penyusunan peraturan internal.
Dalam notulen rapat dapat dibuktikan
bahwa dalam pembahasan peraturan
internal karyawan mempertimbangkan visi,
tata nilai dan tujuan Puskesmas.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.5.1.
2.5.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga,
SK penetapan pengelola kontrak kerja.
2.5.1.2 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga.
2.5.1.3 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.5.2.
2.5.2.1 Dokumen kontrak/PKS.
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada
dokumen kontrak.
2.5.2.2 Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak
ketiga.
Instrument monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga.
Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak
ketiga.
2.5.2.3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 2.6.1.
2.6.1.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola barang.
2.6.1.2 Daftar inventaris.
2.6.1.3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan.
2.6.1.4 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
2.6.1.5 Ada tempat penyimpanan/Gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
2.6.1.6 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas.Program kerja kebersihan
lingkungan.
2.6.1.7 Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
kebersihan lingkungan puskesmas.
2.6.1.8 SK penanggung jawab kendaraan program kerja
perawatan kendaraan.
Jadwal pemeliharaan kendaraan.
2.6.1.9 Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan
kendaraan.
2.6.1.10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.1.1.
3.1.1.1 SK penanggung jawab mutu
3.1.1.2 Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab
penanggung jawab manajemen mutu.
3.1.1.3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas.
Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan
kebijakan mutu, pedoman mutu,tata nilai, dan
penggalangan komitmen bersama.
3.1.1.4 SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu.
3.1.1.5 SDA dan bukti yang menunjukkan adanya
komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas
untuk meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis, foto).
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.1.2.
3.1.2.1 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas.
Bhukti pelaksanaan lokakarya penyusunan
rencana (program) mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
3.1.2.2 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan
kinerja, notulen tinjauan manajemen.
3.1.2.3 SOP pertemuan tinjauan manajemen.
Bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen.
Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi.
3.1.2.4 Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen.
Bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.1.3.
3.1.3.1 Kebijakan mutu yang didalamnya memuat
kewajiban setiap karyawan memahami dan
berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
Bukti sosialisasi kebijakan, program mutu dan
peran karyawan dalam peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien.
3.1.3.2 Bukti pelaksanaan lokakarya mini untuk
mengidentifikasi pihak terkait dan peran mereka
dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
3.1.3.3 Lokakarya dengan lintas sektor dan pengguna
pelayanan puskesmas, kader,tokoh masyarakat
untuk menjaring ide-ide ataupun masukan untuk
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas baik
kinerja manajerial, UKM,dan UKP dan tindak
lanjut terhadap ide-ide peningkatan yang
disampaikan.Pertemuan-pertemuan di tiap unit
pelayanan untuk menjaring ide-ide perbaikan
dan tindak lanjutnya.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.1.4.
3.1.4.1 Bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja,
analisis, dan tindak lanjut.
3.1.4.2 Rencana/program kerja tim audit internal yang
disusun selama setahun dan periodik.
SOP audit internal.
Bukti pelaksanaan audit internal.
3.1.4.3 Laporan hasil audit internal.
3.1.4.4 Tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi
hasil audit internal oleh masing-masing unit
pelayanan, penanggung jawab mutu dan kepala
puskesmas.
Bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil
temuan dan rekomendasi audit internal.
3.1.4.5 Kebijakan dan SOP pelaksanaan lokakarya,
SOP untuk mendaatkan asupan pengguna
tentang kinerja puskesmas.
Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperoleh
masukan pengguna dan lintas sektor tentang
kinerja puskesmas.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.1.5.
3.1.5.1 Kebijakan dan SOP pelaksanaan lokakarya,
SOP untuk mendaatkan asupan pengguna
tentang kinerja puskesmas.
Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperoleh
masukan pengguna dan lintas sektor tentang
kinerja puskesmas.
3.1.5.2 Pelaksanaan survey maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat.
Bukti pelaksanaan survey atau kegiatan forum-
forum pemberdayaan masyarakat.
3.1.5.3 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.
Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut
terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat,
dan pengguna.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.1.6.
3.1.6.1 SK kepala puskesmas tentang penetapan
indicator mutu dan kinerja puskesmas.
SK kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang
indicator mutu dan kinerja puskesmas, SK
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang SPM.
Bukti pelaksanaan pengumpulan data indicator
mutu/kinerja puskesmas baik meanajerial, UKM
dan UKP.
3.1.6.2 Bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja.
3.1.6.3 SOP tindakan korektif.
3.1.6.4 SOP tindakan preventif.
3.1.6.5 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
yang tidak sesuai.
Bukti dilaksanakannya upaya preventif untuk
mencegah timbulnya masalah yang diantisipasi.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

Kriteria 3.1.7.
3.1.7.1 Penyusunan rencana kaji banding.
Kebijakan, rencana dan SOP kaji banding
(kerangka acuan kaji banding).
3.1.7.2 Penyusunan instrument kaji banding kinerja.
Instrument kaji banding.
3.1.7.3 Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja.
3.1.7.4 Analisis hasil kaji banding.
Bukti analisis hasil kaji banding.
3.1.7.5 Penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding.
3.1.7.6 Bukti tindak lanjut kaji banding.
3.1.7.7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan kaji banding.