STANDAR/KRITERIA/ELEMEN

No.
PENILAIAN

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan
3.1.1.2
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
3.1.1.4 akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D)

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur

3.1.1.5 identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
risiko,kendala dan kebutuhan khusus

Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal

secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
3.2.1.1 mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan
praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat
dalam rekam medik (R, D, O, W)

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
3.2.1.2
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang
diberikan. (R,D)

Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian

awal,dilaksanakan dan dimonitor,serta direvisi
3.2.1.3
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien(D,W)
 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan
3.2.1.4 praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan
tercatat di rekam medis. (D, W)

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

3.4.1.1 yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur .
(D, O, W)

Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

3.4.1.2 status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

3.5.1.5
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)

Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat

3.5.1.6
dalam rekam medisnya. (D)

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

3.6.1.2
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan

3.7.1.3
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
3.7.2.1
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan

melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan
3.7.2.2
balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O,W)

Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat

3.7.2.3
dalam form monitoring. (D)

Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai

dengan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai
3.8.1.1
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O,
W)

Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan

yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan
3.8.1.2 yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan,
serta apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan
di rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

3.9.1.1 rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan,
dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a

3.9.1.3 sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai
3.9.1.4
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)

3.10.1.1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

3.10.1.2 habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik

3.10.1.3 oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D,O,W)

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan
3.10.1.6
yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
 PERENCANAAN PERBAIKAN UKP

METODE
LANGKAH PEMENUHAN EP
PERBAIKAN

Lakukan review thd dokumen regulasi krn yg digunakan

Regulasi
th 2019.

Dokumentasikan informasi yg diberikan kpd

Dokumentasi
pasien/keluarga sblm memberikan persetujuan/penolakan.

Review SK/regulasi th 2019. Alur dan SOP pendaftaran

lengkapi dg prioritas antrian. Lengkapi dg identifikasi Regulasi
pasien dg kendala/kebutuhan khusus.

Lakukan review utk dokumen regulasi th 2017. Regulasi

Susun Surat pelimpahan wewenang utk setiap petugas yg

Dokumentasi transfer of
diberi pelimpahan wewenang, dan berbatas waktu.
knowledge
Dokumentasikan kegiatan transfer of knowledge.

Tuliskan rencana asuhan secara lengkap utk manajemen

Bukti rekaman RM
suatu kasus berdasarkan panduan
Lakukan asuhan pasien secara kolaboratif dan catat dalam
Bukti RM
RM.

Lakukan revisi SK dan SOP. Regulasi

Bukti pencatatan dan

Catat teknik anestesi dlm RM.
monitoring

Siapkan contoh RM yg memperlihatkan kolaborasi

Bukti RM
interprofesi dan pemantauan terapi gizi.

Siapkan contoh RM yg memperlihatkan pemantauan

Monitoring dan Bukti RM
terapi gizi.

Lengkapi dg hasil pemeriksaan fisik. Bukti RM

Bukti pencatatan dan

Lengkapi dg hasil pemeriksaan fisik terakhir.
monitoring
Siapkan contoh RM yg menunjukkan kajian ulang utk
Bukti RM
pasien rujuk balik.

Siapkan contoh RM yg menunjukkan kajian ulang utk

pasien rujuk balik, dan DPJP melaksanakan tindak lanjut Bukti RM
thd rekomendasi umpan balik rujukan.

Catat monitoring dalam proses rujuk balik. Monitoring dan Bukti RM

Lengkapi dg SOP koreksi RM. Catat waktu pemeriksaan

Regulasi
oleh PPA dlm RM.

Lengkapi dg SOP koreksi RM. Catat waktu pemeriksaan

Regulasi
oleh PPA dlm RM.

Lakukan review dokumen regulasi. Menyiapkan dokumen

Regulasi
atau regulasi yang dibutuhkan untuk meriview SK

Susun ceklis utk monitoring kepatuhan thd prosedur

Dokumentasi dan
pelayanan lab. Lengkapi dokumentasi penyelenggaraan
Monitoring
pelayanan lab.
Lakukan dan dokumentasikan PMI pra analitik dan pasca
Bukti dan Dokumentasi
analitik.

Lakukan review formularium obat Puskesmas. Dokumentasi

Lakukan review dokumen regulasi th 2019.

Dokumentasikan monitoring Dinkes Kota. Lengkapi Regulasi dan Dokumentasi
dokumentasi pengelolaan/penyimpanan obat dll.

Lakukan rekonsiliasi obat. Bukti dan Dokumentasi

Lengkapi obat emergensi di Poli Gigi dan Poli KB. Dokumentasi

RBAIKAN UKP

PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
JAWAB

Adanya dokumen regulasi sesuai tata

1 Bulan PJ UKP
naskah

Adanya dokumentasi saat pemeberian

1 Bulan PJ UKP
informasi

Adanya dokumen SK sesuai tata naskah

1 Bulan PJ UKP
dan SOP prioritas pendaftaran

Terbentuknya Sk Pelayanan Klinis

1 Bulan PJ UKP
tentang pengkajian awal

Tersusunnya surat pelimpahan

1 Bulan PJ UKP
wewenang

Ada bukti menejemen kasus dalam RM 1 Bulan PJ UKP

Ada bukti koloboratif asuhan pasien
1 Bulan PJ UKP
interprofesi di RM

Terbentuknya Sk Pelayanan Klinis

tentang Pelayanan anastesi lokal dan 1 Bulan PJ UKP
SOP tentang Anastesi Lokal

Adanya lembar monitoring selama

1 Bulan PJ UKP
pemberian anastesi lokal dengan metode

Ada bukti koloboratif asuhan gizi

1 Bulan PJ UKP
interprofesi di RM

Adanya monitoring terhadap asuhan gizi 1 Bulan PJ UKP

Adanya kelengkapan RM pada resume

1 Bulan PJ UKP
medis

Adanya pencatatan di buku khusus

sebagai bukti transfer pasien dan 1 Bulan PJ UKP
monitoring
Adanya RM yang berisi kajian ulang
1 Bulan PJ UKP
untuk pasien rujuk balik

Adanya bukti TL terhadap pasien rujuk

1 Bulan PJ UKP
balik

Adanya monitoring dalam proses rujuk

1 Bulan PJ UKP
balik

Adanya SOP Koreksi Kesalahan

1 Bulan PJ UKP
penulisan

Adanya pencatatan waktu RM 1 Bulan PJ UKP

Terbentuknya SK Laboratorium yang

1 Bulan PJ UKP
sesuai tata naskah

Terbentuknya monitoring kepatuhan

terhadap prosedur pelayanan lab. Ada
1 Bulan PJ UKP
dokumentasi penyelenggaraan
pelayanan lab
Adanya bukti PMI pra analitik dan pasca
1 Bulan PJ UKP
analitik

Undangan, Absensi, Notulen Kegiatan 1 Bulan PJ UKP

Review/Revisi SPO thn 2022.

Dokumentasi/BA Pemusnahan Obat ED
1 Bulan PJ UKP
dari Dinkes Kota. Foto Penyimpanan di
Gudang Obat.

Form rekonsiliasi obat Pasien Rawat

1 Bulan PJ UKP
Jalan.

Tersedianya Troli/kotak obat emergensi

1 Bulan PJ UKP
di Poli Gigi dan Poli KB
KET.